최근 ‘연속혈당측정의 임상적 의의’를 주제로 한 심포지엄이 개최됐다. 이번 심포지엄에서는 차봉연엔도내과의원 차봉연 원장이 좌장을 맡았으며, 한림의대 김철식 교수, 성균관의대 김재현 교수가 각각 강연했다. 본지는 이날의 강연 내용을 요약·정리했다.

 연속혈당측정기의 임상적 사용에 대한 고찰 

연속혈당측정(CGM)의 사용 의의

2019년 미국당뇨병학회에서 발표한 '표준 당뇨병 진료(standards of medical care in diabetes)'에서 '당뇨병 기술(diabetes technology)'이라는 항목이 새롭게 추가돼 인슐린 펌프나 혈당 측정기와 같은 당뇨병 관련 첨단 기기에 대해 소개하고 있다. 

특히 제1형 당뇨병 환자에서는 연속혈당측정(continuous glucose monitoring, CGM)과 연동해 인슐린 펌프 치료를 시행함으로써 혈당을 조절하는 것이 근거수준 A로 권고돼 있다. 뿐만 아니라 당뇨병 유병기간이 길어지면서 인슐린 분비량이 감소해 혈당 변동성이 높은 환자들에게도 연속혈당측정은 이점을 가질 것으로 제시돼 있다.

환자는 연속혈당측정 결과를 휴대폰 화면으로 실시간으로 확인할 수 있어, 현재 혈당 수치 및 추세 화살표(trend arrow)로 나타나는 혈당 변화의 경향을 파악할 수 있다. 이를 통해 저혈당 시 적절한 당 섭취를 하거나 고혈당 시에는 필요 용량의 인슐린을 주사함으로써 안정적으로 혈당을 유지할 수 있다. 

연속혈당측정의 목적

연속혈당측정의 목적은 첫째로, 특정 환자군에서 치료적 이득을 얻기 위함이다. 강력한 인슐린 요법을 시행하고 있는 환자에서 연속혈당측정을 적절하게 활용하는 경우 혈당변동성(glycemic variability) 및 저혈당(hypoglycemia)의 발생 빈도를 낮출 수 있다는 다수의 연구들이 보고돼 있다. 특히 연속혈당측정을 가장 유익하게 활용할 수 있는 환자군은 소아 환자와 제1형 당뇨병 환자다. 

둘째로, 환자 개개인의 필요에 따른 맞춤형 관리를 가능하게 하기 위함이다. 연속혈당측정 시 환자의 실시간 혈당 변화를 나타내는 그래프가 5분 간격으로 업데이트되며, 추세 화살표를 통해 최근 30분 데이터에 기반한 상승 또는 하강 추이 또한 동시에 표시된다. 환자의 식사 시간을 고려해 식후 혈당이 상승되는 기록도 자세하게 확인할 수 있다. 또한 혈당 상한치 및 하한치를 정해 범위 밖의 저혈당 또는 고혈당 상태가 되는 경우 경고 알람이 울려 환자가 인지할 수 있도록 설정할 수도 있다. 

셋째로, 환자를 포함한 의료 관계자(caregiver)에게 임상적 가이드라인을 제공하기 위함이다. 연속혈당측정(CGM) 기기와 연동된 모바일 앱에서는 장치를 적용하고 있는 환자의 혈당 데이터를 팔로워들에게 공유할 수 있는 기능을 제공한다. 

연속혈당측정(CGM) 데이터의 활용

▶ 혈당 변화 경향에 따른 임상적 처치

추세 화살표는 최근 30분 간 기록된 혈당 수치에 기반해 환자의 혈당 변화 경향을 시각적으로 표현해 준다. 이는 환자가 저혈당에 빠지거나 급격한 혈당 상승을 겪지 않도록 적절한 사전 처치를 하는 데 있어 결정적 지표가 된다. 따라서 환자들은 이러한 추세 화살표만으로도 시각적으로 쉽게 본인의 혈당 변화 경향을 파악할 수 있다<그림 1>. 

▶ 식전 인슐린 투여 용량 결정

제1형 당뇨병 환자에서는 식전 인슐린 투여 용량을 결정하는 다양한 알고리즘이 존재하는데, 연속혈당측정은 환자의 현재 혈당치, 목표 혈당치, 섭취한 포도당의 양을 고려해 환자에게 필요한 인슐린 용량을 정하는 데에도 도움을 준다. 최근 미국내분비학회에서도 소아, 청소년, 성인 환자를 포함하는 제1형 당뇨병 환자에서 Dexcom G5를 활용한 혈당 조절 및 인슐린 투여 용량의 결정이 유익함을 보고하면서 이를 적극적으로 권고하고 있다.

▶ 팔로워와의 데이터 공유

공유 기능 활용 시 설정된 팔로워 5명은 환자의 혈당 모니터링을 할 수 있다. 이를 통해 문제 상황 발생 시 환자와 관계된 다양한 사람들이 관여해 환자에게 발생되는 혈당 문제를 최소화할 수 있다. 팔로워를 많이 두는 환자에서 저혈당 발생 빈도가 현저히 낮았다.

▶ 합병증 예방 효과

연속혈당측정은 혈당 감소뿐 아니라 중증 저혈당 또는 당뇨병성 케톤산증과 같은 합병증에 대한 예방 효과도 입증돼 있다. 제1형 당뇨병 환자나 제2형 당뇨병 장기 유병 환자에서는 인슐린 분비량이 현저히 떨어져 있어 혈당 변동성이 높아지고, 이에 따라 중증 저혈당 빈도가 높아질 수밖에 없다. 특히 고령의 제1형 당뇨병 환자에서 중증 저혈당은 기저 HbA1c 수치와도 무관하게 급작스럽게 발생한다. 따라서 혈당 조절에 무관하게 중증 저혈당의 위험은 존재한다. 

▶ 혈당 조절 및 저혈당 빈도 감소 효과

이러한 연속혈당측정 기기에 의한 저혈당 빈도 감소 효과는 다양한 환자군에서 유효하다. DIAMOND 무작위 대조 임상 결과에 따르면 성인 제1형 당뇨병 환자에서 연속혈당측정 기기 사용 시 혈당 감소 및 저혈당의 빈도 감소 효과가 나타난다. 제2형 당뇨병 환자 중 C-펩티드 0.2 ng/mL 이상이며 다회 인슐린 주사요법(multiple daily injection, MDI) 시행 중인 환자에서 연속혈당조절 기기를 적용한 환자군과 자가혈당측정(SMBG)으로 혈당을 조절한 환자군을 일대일 무작위화해 비교한 결과, 연속혈당조절을 한 환자에서 12, 24주 후 혈당 조절이 유의하게 잘 되는 것으로 나타났다. 따라서 소아뿐 아니라 성인 제1형 당뇨병 환자, 유병 기간이 장기화된 제2형 당뇨병 환자에서도 연속혈당조절이 혈당 조절 개선에 있어 유의한 효과를 가짐을 알 수 있다.

해외에서의 DEXCOM G5 사용

미국은 이러한 전자기기를 통한 질병 모니터링을 위한 제도적인 장치도 잘 마련돼 있다. 504 조항에 따르면 질병 상황에 의해 전자기기를 사용하고 있는 학생들이 수업 중에도 경고 알람을 받거나 공유 기능을 사용할 수 있도록 함으로써 제약 없이 위험 상황을 대비하게 하고 있으며, DEXCOM G5의 안전하고 정확한 사용을 돕는 프로토콜이 교내 보건 교사에게 제공되고 있다. 의료 복지 정책이 잘 정립돼 있는 북유럽 국가에서는 연속혈당측정의 임상적 효과를 입증한 연구가 다수 보고돼 있다. 일례로 노르웨이에서는 연속혈당측정 기기의 사용으로 당뇨병 환자에서 중증 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증 등으로 인한 입원율이 해마다 감소하고 있다.

요약

DEXCOM G5는 자가혈당측정을 성실히 하고, 다회 인슐린 주사요법 또는 연속피하인슐린주사(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 펌프를 사용하는 당뇨병 환자에서 사용될 경우, 혈당 조절 및 저혈당을 비롯한 합병증 감소에 있어 상당한 이점을 준다. 의료인 차원에서는 환자에게 적극적인 동기부여 및 교육을 제공하고, 국가 차원에서는 환자의 원활한 기기 사용을 위한 법적, 제도적 뒷받침이 이뤄진다면 DEXCOM G5는 당뇨병 환자에 있어 이상적인 모니터링 기기로서의 역할을 할 것으로 기대된다.

 다회 투여 인슐린 요법 환자에서 연속혈당측정 기기의 활용 

Dexcom G5의 구성 및 제공 정보

Dexcom G5는 휴온스에 의해 새롭게 도입된 연속혈당측정(CGM) 기기다. 센서, 송신기(transmitter), 모바일 앱의 세 가지 구성 요소로 이루어져 있으며, 이 중 센서는 올해 1월부터 현재 보험 급여가 인정되고 있고, 송신기는 2020년 보험 급여가 인정될 예정에 있다. Dexcom G5는 당뇨병 환자 소모성 재료 처방전을 통해 처방될 수 있다. 처방전에는 연속혈당측정의 시행기간, 착용일수, 평균 혈당치, 변동계수 및 표준편차, HbA1c 검사내역 등을 기록하도록 돼 있다. 주 단위로 처방되며 기준금액은 주당 7만원, 본인부담금 30%로 책정돼 있다.

Dexcom G5의 모바일 앱인 Dexcom Clarity에서는, 국제당뇨병센터(International Diabetes Center)에서 개발하고 미국임상내분비학회(AACE) 및 국제당뇨병치료신기술학회(ATTD)에서 승인된 표준화된 혈당 보고서인 활동혈당프로파일(ambulatory glucose profile, AGP)을 제공한다. AGP 보고서에서 확인 가능한 정보는 환자의 연속혈당측정 기기 사용기간, 평균 혈당치, HbA1c 추정치, 혈당변동성을 대변하는 표준편차 및 변동계수, 목표 범위 내 비율 등이다. 일반적으로 70-180 mg/dL 목표 범위 내에 속하는 비율을 70% 이상까지 올리는 것이 권고된다. 24시간 시간대별 혈당 추이 그래프에서는 가운데 수평선이 평균혈당치를, 청색 실선이 25-75% 사분위범위(interquartile range, IQR)를, 녹색 점선은 10-90% 분위를 의미한다. 각 분위 범위 영역이 좁을수록 환자 변동성이 낮다고 이해할 수 있다<그림 2>.

환자 교육의 필요성

연속혈당측정의 효과를 극대화하기 위해서는 적절한 환자교육이 필수적이다. 연속혈당측정은 전문의료인의 개입이 있는 전문적 연속혈당측정(professional CGM), 환자 스스로 모니터링 및 처치하도록 하는 개인적 연속혈당측정(personal CGM)으로 분류할 수 있다. 전문적 연속혈당측정을 한 무작위 대조 임상 연구들을 모아 분석해 보면, 적절한 환자 교육이 이뤄지는 경우 간헐적인 연속혈당측정만으로도 환자가 개선됨을 알 수 있다. 한편 구체적인 정보나 교육 없이 기기를 제공하는 것만으로는 혈당 조절의 개선 효과가 없다.

독일 FLASH 연구에 따르면, FGM (flash glucose monitoring) 시행 중인 환자에서 체계화된 교육은 유의한 효과를 보였다. 그 결과 HbA1c에 있어 FLASH 교육 시행군은 기저치에 비해 0.3%의 감소를 보였다. 대조군 대비 효과는 0.17%였다. 70-180 mg/dL에 속하는 비율 차이는 대조군 대비 약 3.8%였다. 단순한 교육효과만임을 고려했을 때 상당히 유의한 차이이다.

인슐린 주사용량 교정 프로토콜

식사 시 인슐린 1단위가 조절할 수 있는 탄수화물 양은 인슐린 주사용량을 결정하는 중요한 지표이다. 이는 총 탄수화물 섭취량(g)을 인슐린 용량 단위로 나눈 값인 인슐린 대 탄수화물 비율로 표현된다. 환자가 이상적인 식사 기준 용량을 섭취한 경우 식후 4시간 혈당치와 식전 혈당치는 비슷하게 유지돼야 한다. 그러나 인슐린 용량이 부족하거나 과다한 경우, 식후 4시간 혈당치와 식전 혈당치 간의 차이를 교정 지수로 나눠 부족량 혹은 과다량을 계산할 수 있다. 인슐린의 부적절한 조절이 반복 시에는 인슐린 대 탄수화물 비에 수정이 필요하다. 이러한 원리를 통해 식사 때마다 환자는 기준용량을 정한 뒤 식전 혈당 측정치에 따라 교정 용량을 계산해 인슐린 용량을 추가 또는 감소할 수 있도록 교육받는다.

연속혈당측정에서 추적되는 실시간 분당 혈당 변화율에 따라 권고되는 인슐린의 교정 용량은 프로토콜에 따라 다양하게 제시돼 있다. Pettus/Edelman 프로토콜에서는 분당  1-2 mg/dL 변화 시 현재 혈당치에서 50 조정, 2-3 mg/dL 변화시 75 조정, >3mg/dL 변화 시 100 조정할 것을 권고한다. 환자가 직접 추세 화살표를 보고 본인의 교정 지수에 따라 식전 인슐린 투여 용량을 결정할 수 있도록 제시한 표도 제공되고 있다.

식전 혈당이 반복적으로 감소하는 경우도 나타날 수 있다. 특히 저녁 전에는 기저 인슐린이 작용하는 시간이 짧기 때문에 이러한 현상이 일어나기 쉽다. 인슐린 펌프를 사용하는 경우에는 기저 인슐린 용량을 줄임으로써 해결할 수 있고, 다회 인슐린 주사 요법 시에는 식후 4시간 혈당이 다소 높게 나올 수 있도록 식전 인슐린 주사용량을 조절하도록 한다.

식후 혈당을 조절하기 위해서는 대개 식전 인슐린 투여   2시간 이내에는 추가 투여하지 않으며, 식후 2-4시간 혈당을 기준으로 투여를 고려한다. 식후 2-4시간 혈당이 150-250 mg/dL인데, Rapidly rising 추세인 경우 올라간 혈당만큼에 대한 교정 용량을 계산해 인슐린을 추가 주사한다. 이때 식전 인슐린의 효과가 아직 남아 있기 때문에 식후 2시간에는 교정 용량의 50%만 투여하는 것이 안전하다. 만약 식후 3시간 추가 주사하는 경우에는 교정 용량의 75%, 식후 4시간에는 100% 투여 가능하다.

장시간형 인슐린(기저 인슐린)의 경우 야간 혈당 추이에 기반해 조절한다. 연속혈당측정을 통해 저녁 식후 혈당 및 아침 식전 혈당을 모니터링함으로써 야간 혈당이 목표범위 내에 유지되는지 확인할 수 있다. 저녁 식후 혈당이 지속적으로 높았다가 밤새 혈당이 급격히 감소하는 경우, 저녁 식전 인슐린 용량을 높여 취침 전 혈당을 낮게 유지해 주는 동시에 기저 인슐린 용량을 줄여 야간 혈당 감소를 방지한다. 그 외에도 다양한 상황에 대해 각 권장사항이 제시돼 있다.

요약

Dexcom G5는 임상 연구에 의거한 적합한 프로토콜을 적용하고 이에 대한 충분한 환자교육도 동반될 때 이상적인 혈당 조절과 저혈당 방지에 탁월한 효과를 보일 연속혈당측정 기기로 국내에서 잘 자리매김할 것으로 기대된다.

정리·메디칼라이터부