[메디칼업저버 박선재 기자] 위·식도정맥류와 간성뇌증 및 관련 합병증을 치료하는 진료 가이드라인이 개정된다. 

대한간학회는 26일 서울아산병원에서 '간경변증 진료 가이드라인 개정 공청회'를 열고 위·식도 정맥류와 간성뇌증 치료법을 변경한다고 발표했다.

이번 가이드라인 변경은 지난 2011년 간경변증의 진단, 간경변증의 항섬유화 치료, 정맥류 출혈, 간경변서 복수 등의 가이드라인 변화 이후 8년 만이다. 

간학회 양진모 이사장은 "위·식도정맥류 출혈과 간성뇌증 예방과 치료에 대한 가이드라인이 있지만 대부분 외국 자료를 근거로 해 우리 실정에 적용하기 어려운 경우가 많았다"며 "지난 6개월 동안 최신의 연구결과 등을 바탕으로 폭넓은 문헌고찰, 전문가들의 토론 등을 거쳐 가이드라인을 변경한다"고 밝혔다. 

개정 작업에는 순천향대서울병원 장재영 교수가 개정 위원장을 맡았고, 원주세브란스기독병원 김문영 교수와 고대안암병원 서연석 교수 등 13명의 교수가 참여했다.

위·식도정맥류 감시 

이번 가이드라인 변화의 핵심은 위·식도정맥류와 간성뇌증에 대한 새로운 치료법을 추가하고 예방법을 강조했다는 점이다. 

위·식도정맥류 감시 세션에서는 내시경 검사가 중요해졌다. 간경변증으로 진단된 환자에서 정맥류 존재 여부를 확인하고, 출혈의 위험도를 평가하기 위해 내시경 검사를 시행할 것을 권장(A1)했다. 또 내시경 검사에서 식도정맥류는 작은 정맥류(F1)와 큰 정맥류(F2 또는 F3)로 분류해 적색징후 유무를 파악하라(B1)고 제시했다. 

식도정맥류의 발생과 진행 정도를 확인하기 위해 대상성 간견병증 환자에서는 2~3년 간격으로 비대상성 간경변증 환자에서는 1~2년 간격으로 내시경 검사를 시행할 것을 권장하기도 했다. 단 내시경 검사 간격은 간질환의 원인과 진행 정도에 따라 조절할 수 있다(B1)고 여유를 뒀다. 

식도정맥류 발생 및 진행 예방 

식도 정맥류 발생을 예방하기 위해 간 질환에 대한 적극적인 치료를 권장했다. 

하지만 식도 정맥류가 없는 환자에게서 식도정맥류 발생 예방을 위한 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 사용을 권장하지는 않았다. 그렇지만 출혈 위험이 높지 않은 작은 식도정맥류의 진행 예방을 위해 비선택적 베타차단제(propranolol 또는 nadolol) 또는 carvedilol 사용을 고려할 수 있다(B2)고 했다. 

식도정맥류 출혈시, 헤모글로빈 7~9g/dl 유지

급성 식도정맥류 출혈이 있을 때 진단법과 치료법도 가이드라인에 담겼다. 

급성 식도정맥류 출혈 환자에서 헤모글로빈은 7~9g/dl을 유지하는 것을 목표로 제한적인 농축 적혈구 수혈을 권장했다(A1).

또 급성 식도정맥류 출혈 환자는 내원 당시부터 단기간 예방적 항생제 치료를 권장(A1)했고, 식도 정맥류 출혈이 의심되는 경우에는 빠른 시간 안에 혈관수축제 투여를 권장하고(A1), 내시경 검사도 권장(A1)한다고 제시했다.

또 약물 및 내시경 치료에도 불구하고 지혈에 실패한 급성 식도정맥류 출혈 환자에서 구조요법으로 경경정맥 간내문맥전신 단락술을 고려하라(A2)로 제언했다.

이외에도 내시경적 지혈에 실패한 급성 식도정맥류 출혈 환자에서 가교치료로서 풍선 탐폰 삽입법을 고려할 수 있다(B2)고 적었다. 

이번 가이드라인에서 많은 항목이 신설된 곳이 위정맥류 출혈 부분이다. 

급성 위정맥류 출혈의 일반 치료는 식도정맥류 출혈 환자와 동일하게 적용(B1)했고, 내시경 수술 후 궤양 출혈 예방을 위해 양성자펌프억제제를 사용할 수 있다(B2)는 사항이 신설됐다. 

또 구조요법으로 역행 경정맥 폐색술(BRTO 혹은 PARTO) 또는 경경정맥 간내문맥전신 단락술(TIPS)를 시행한다(B1)는 내용과 위정맥류 출혈의 내시경 치료 실패시 구조요법을 시행하기 전까지 풍선 탐폰 삽입법을 시행할 수 있다(B2)는 사항이 이번에 새롭게 추가됐다.

경희대병원 심재준 교수(소화기내과)는 "위정맥류 출혈은 식도정맥류에 비해 드물지만 출혈 시 대량 출혈로 이어지고 더 높은 재출혈률과 사망률을 보인다"며 "그런데 위정맥류 출혈에 대한 대규모 연구는 물론 RCT도 부족한 상황"이라고 설명했다.

또 "가이드라인에 국내 치료 현황을 반영하려고 노력했다"며 "전임의나 전공의들이 읽을 가능성을 대비해 내시경정맥류결찰술(EVL)과 내시경적정맥류폐색술(EVO) 등에 대해 자세히 설명했다"고 덧붙였다. 

간성뇌증 정의 및 진단 

현성 간성뇌증은 인지기능 손상을 유발할 수 있는 다른 질환을 먼저 배제해야 하며 임상증산으로 진단하라(A1)라 제시했다.

또 간성뇌증은 증상만으로 진단이 가능한 현성 간성뇌증과 인지기능 검사가 필요한 불현성 간성뇌증으로 분류했다(B1).

또 간성뇌증이 의심되는 환자에게서는 뇌 자기공명영상 등 영상 검사 또는 신경(생리)검사를 할 수 있다고(B2)로 적었다. 마지막으로 정맥혈 암모니아는 간성뇌증의 정도와 비례하지 않고 예후와도 연관성이 없다(A1)고 제시했다.

하지만 간성뇌증이 의심되는 환자에서 정상 암모니아 농도를 보이는 경우 다른 질환과의 감별이 필요하다(B1)고 제언했다. 

간성뇌증 치료

간성뇌증 치료 세션에서는 위장관출혈, 감염, 변비, 단백질 과다섭취 등 유발인자를 먼저 확인하고 교정하라(A1)를 강조했다. 

이어 간성뇌증 환자의 급성기 치료로 lactulose나 lactitol 등 비흡수성 이당류를 사용하고, 경구 투여가 어렵거나 West-Haven criteria 3단계 이상의 심한 간성뇌증에서는 lactulose 관장을 시행하라(A1)고 제시했다.

또 간성뇌증의 급성기 치료에 비흡수성 이당류와 rifaximin을 병용투여(B1)와 경구 분지쇄아미노산, 경정맥 L-ornithine-L-aspartate(LOLA) 알부민을 추가로 사용할 수 있다(B2)고 여지를 뒀다. 

간경변증 환자에서 치료에 반응하지 않는 간성뇌증은 간이식을 적극 고려해야 한다(A1)고 제시했다.  

이번 공청회에서 발표된 가이드라인은 토론을 거쳐 6월 21일 간학회 춘계학술대회에서 발표되고, 회원들에게 제공될 예정이다.