[메디칼업저버 최상관 기자] 심혈관질환이 신부전 환자를 위협하고 있다.

말기 신부전 환자의 주요 사망 원인이 심혈관질환으로 부각되면서부터인데 국내외 연구 결과를 보면 심혈관질환으로 인한 사망률이 다른 요인에 비해 특히 높았다. 주목할 점은 질환 양상이 일반적인 심혈관질환과는 다른 모습을 띤다는 점이다.

말기 신부전 환자의 심혈관질환 사망률 약 40%

지난달 20일 JAMA Cardiology 온라인판에 실린 미국 미시간의대 Zubin J. Modi 박사 연구에 따르면, 말기 신부전 환자의 심혈관질환 사망률이 39.1%로 나타났다.

연구는 2003년부터 2013년까지 ‘미국 신장 데이터 시스템(US Renal Data System)’에 등록된 말기 신부전 환자 3만 3156명을 대상으로 한 인구 기반 코호트 연구였다.

특히 젊은 성인(22~29세)인 말기 신부전 환자에서 심혈관질환 위험이 높은 것으로 나타났다. 젊은 성인 환자의 1년 입원율은 1000인년당 138명이었다(95% CI, 121-159). 반면 1~11세 환자는 해당 환자와 비교해 심혈관질환으로 인한 입원 위험이 59%(95% CI; 0.26-0.64), 12~21세 환자는 14% 낮았다(95% CI; 0.77-0.97).

게다가 젊은 성인 그룹에서 5년 누적 사망률은 7.3%로 청소년(4.0%)이나 소아(1.7%) 환자에 비해 높았다.

국내 상황도 크게 다르지 않다. 지난 2016년 대한신장학회 공식 저널(Kidney Research and Clinical Practice)에 발표된 가톨릭대성빈센트병원 진동찬 교수팀(신장내과) 연구에 따르면 말기 신부전증으로 혈액투석을 받는 환자 또는 복막투석을 받는 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망률이 48~54%였다(Kidney Res Clin Pract. 2016 Dec; 35: 204–211). 그 외의 요인인 감염(24~29%), 간질환(3%) 등으로 인한 사망률과는 큰 차이를 보였다.

Modi 박사는 “말기 신부전 환자의 심혈관질환 사망률은 40%가량으로 높게 나타나며, 환자 연령에 따라 심혈관 질환 위험이 다르게 나타나기에 적절한 치료 전략을 시행해야한다”고 밝혔다.

일반적인 심혈관질환 양상과는 달라

말기 신부전 환자의 심혈관질환은 일반적인 질환 양상과는 달라 더욱 주목된다.

가령 혈압과 심혈관질환 간의 연관 관계를 보면, 일반인에서는 혈압이 높을수록 심혈관질환 유병률이 증가하기 마련이다. 그러나 말기 신부전 환자의 경우는 혈압이 높은 경우뿐만 아니라 혈압이 너무 낮을 경우에도 사망률이 증가하는, 일명 U자 형태의 관련성을 보였다.

미국 프레제니우스 메디칼케어의 Zhensheng Li 박사팀 연구에 따르면 말기 신부전 환자의 투석 전 수축기 혈압이 130mmHg 이하인 경우에 사망률이 가장 높았으며, 수축기 혈압이 180mmHg 보다 높은 경우에도 사망률이 증가하는 것으로 나타났다.

콜레스테롤 농도와 심혈관질환 간의 연관 관계도 U자 형태의 관련성을 보이는 것으로 나타났다. 혈중 저밀도 콜레스테롤 농도가 250mg/dL 이상인 경우와 100mg/dL 미만인 경우 모두에서 말기 신부전 환자의 심혈관질환 사망률이 점진적으로 증가했다.

또한 기존의 심혈관질환 위험인자인 고령, 당뇨병, 고혈압 및 지질대사이상 뿐만 아니라, 최근에는 신성빈혈, 체액과다, 칼슘-인 대사장애, 만성염증, 감염 등 새로운 위험인자도 부각되고 있다(Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:672-681).

게다가 말기 신부전 환자는 심혈관질환으로 인한 사망에 이르기까지 특별한 증상을 나타내지 않는 경우도 많아 심혈관질환 예측 또한 어려운 것으로 나타났다(Clin Biochem Rev 2011;32:115-119).

“진료 지침 및 심혈관 질환 예측 바이오마커 개발 필요”

이처럼 말기 신부전 환자에서만 나타나는 심혈관질환의 특징 때문에 해당 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구가 활발히 전개되고 있는 상황이다. 심혈관질환 위험인자, 치료성적 및 삶의 질 분석 등 역학 연구, 말기 신부전 환자를 위한 표준 진료지침 마련 등을 위해서다.

국외에서는 대표적으로 ‘미국 신장 데이터 시스템’이 1997년부터 DMMS(Dialysis Morbidity and Mortality Study) 연구를 통해 말기 신부전 환자를 대상으로 한 대규모 전향적 코호트 연구를 진행하고 있다.

2008년부터는 국내에서도 말기신부전 임상연구센터(Clinical Research Center for End-stage Renal Disease)를 중심으로 말기 신부전 환자의 전향적 코호트를 관리하기 시작했다. 현재 전국 31개 병원이 참여 중이며 5000명 이상 말기 신부전 환자가 등록돼있다.

소기의 연구 성과도 있었다. 센터 연구에 따르면 국내 말기 신부전 환자 864명을 대상으로 심혈관질환 위험인자를 분석한 결과, 48%가 고혈압으로 치료를 받고 있는 상태였고, 혈액 투석 시작 당시 환자의 15.3%, 10.1%가 각각 관상동맥질환과 말초혈관질환 과거력이 있었다.

남겨진 과제로는 국내 말기신부전 환자에서 심혈관질환을 예측할 수 있는 바이오마커 및 진단 및 치료법을 제시하는 표준 진료지침을 개발하는 것이다.

말기신부전 임상연구에 참여하고 있는 세브란스병원 강신욱 교수(신장내과)는 “당뇨 및 고혈압 등의 성인병 증가와 더불어 말기 신부전증 환자가 급격히 증가함에 따라 주된 사망원인인 심혈관계 질환에 대한 관심이 높아지고 있다”며 “상당수의 말기신부전증 환자는 이미 여러 심혈관질환을 동반한 상태이고, 당뇨 및 고혈압 등 심혈관질환 위험인자도 여럿 가지고 있다”고 말했다.

이어 그는 “기존의 심혈관질환 위험인자만으로는 말기 신부전 환자의 심혈관질환 위험을 모두 예측할 수 없기에 이를 예측할 수 있는 새로운 바이오마커 개발이 필요하다”며 “국내에서도 말기신부전증 환자에서의 심혈관질환의 진단과 예방을 위한 바이오마커 연구가 진전될 것”이라고 전망했다.