政, 119억 비급여 두경부MRI 진료비 126억 보전
政, 119억 비급여 두경부MRI 진료비 126억 보전
  • 신형주 기자
  • 승인 2019.04.03 17:39
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건정심, 응급검사분야 급여화 추진…관행평균수가 80% 수준 책정
5~6월 경 저평가된 수가 인상 등 적정수가 보상 추진 예정
건강보험정책심의위원회는 3일 두경부MRI 급여화와 응급검사분야 급여화에 대해 의결했다.
건강보험정책심의위원회는 3일 두경부MRI 급여화와 응급검사분야 급여화에 대해 의결했다.

[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 119억원의 두경부MRI 비급여 진료비를 급여화 하면서 총 126억원을 보상하기로 했다.
또, 7월 1일부터 응급실 및 중환자실 급여화 계획에 따라 1차로 응급검사분야에 대해 급여화 한다.

보건복지부는 3일 2019년도 제5차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

건정심은 이날 △제네릭 의약품제도 개편방안 △보조생식술 급여기준 확대 방안에 대해 보고를 받고, △두경부MRI 검사 건강보험 적용 방안 △응급실·중환자실 1차 비급여 급여화 추진 △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결했다.

건정심에서 의결된 두경부MRI 급여화 방향에 따르면, 보험가격은 뇌·뇌혈관MRI 검사와 동일하게 MRI 검사의 품질과 연계해 인적행위인 판독료에 대한 보상과 MRI 장비 해상도에 대한 차등 등을 통해 일부 조정할 방침이다.

현행 비급여 가격은 촬영료 95%와 판독료 5%로 구성된 반면, 개선된 가격은 기본 촬영료 77%, 품질관리료 7%, 테슬라 차등 -16%~8%, 판독료 33%(영상의 판독시 11% 추가) 등으로 구성됐다.

급여기준은 환자의 상태에 따른 의학적 필요성과 진료의의 의학적 판단을 최대한 존중하는 방향으로 적응증과 인정횟수를 확대한다는 것이다.

적응증은 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취나 선행검사 결과 질환을 의심해 의사가 MRI 검사를 통한 정밀진단의 필요성이 인정된 경우이다.

즉, 질환 양상이 인접 부위를 침범해 합병증이 의심되거나 주위혈관, 신경 등과의 해부학적인 관계 확인 필요한 경우, 다른 검사로 진단이 곤란하거나 중등도 이상의 난청, 안구돌출, 복시, 안면마비 등의 증상이 있는 경우에 인정된다는 것이다.

이상 증상 또는 선행검사 상 이상소견이 없는 등 의학적 필요성이 미흡한 경우는 환자의 동의하에 예적으로 비급여로 검사할 수 있다.

인정횟수는 최초 진단 이후 의학적으로 필요한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 횟수를 확대했다.
예를 들어, 비수술 양성종양의 경우 6년간 총 4회에서 10년간 총 6회로 기간을 늘린 것.

적용 기간 중 기준횟수를 초과한 경우는 본인부담률 80%를 적용한다.

복지부는 건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 촬영 적정성을 의학계와 공동 모니터링을 하고, 필요시 급여기준 조정 등 보완책을 마련할 계획이다.

다만, 비급여 규모가 작고, 중증질환 중심의 보험적용으로 인해 재정 소요가 크지 않을 것으로 전망하고 있다.

MRI 검사 급여기준 내 검사 부위별 표준 영상요구, 판독소견소 작성 의무 강화 등을 제도화해 간이검사 성격의 MRI 촬영 방지와 함께 검사 서비스 질을 제고할 방침이다.

추가 촬영 없이 외부병원필름만을 판독할 경우, 기본 판독료(검사료 40%)에 추가 가산을 적용할 예정이다.

산정절차 간소화를 위해 단일한 판독 수가를 적용하며, 환자의 질환별로 100% 산정한다.

복지부는 2019년도 환산 기준 두경부MRI 비급여 진료비 119억원은 건강보험 적용 이후 96년으로 감소할 것으로 추산하고 있고, 의료계는 24억원의 손실이 발생할 것으로 전망했다.

이에, 복지부는 급여 수익을 통한 정상적 의료기관 운영이 가능하도록 의료기관 종별·진료과목별 손실에 따른 균형 보상, 두경부 질환 관련 저평가된 필수·중증의료 수가 개선 원칙을 세웠다.

그 결과, 총 44개 수술항목에 대해 중증도와 난이도 등을 고려해 5%, 10%, 15%의 수가인상을 실시할 계획이다.

또한, 손실보상과 별개로 두경부 분야 주요 의료행위의 횟수제한 기준 개선도 검토할 예정이다.

복지부의 보상결과에 따르면, 비급여 119억원에 대해 손실보상 30억원 등 총 126억원의 급여보전이 이뤄져 보상률은 105.4%에 달할 것으로 전망되고 있다.

복지부는 이번 두경부MRI 급여화에 따라 연간 65억원의 재정이 소요될 것으로 전망하고, 본인부담률 역시 기존 평균 72~50만원에서 1/3로 감소된 26~16만원 수준이 될 것으로 내다봤다.

두경부MRI는 5월 1일부터 건강보험이 적용된다.

복지부 손영래 예비급여 과장은 “5월 두경부 MRI에 이어 하반기에는 복부, 흉부 MRI 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 MRI 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.

건정심은 응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진계획에 따라 1차적으로 응급검사 분야 급여화 추진 방안도 의결했다.

장기이식전 면역거부 반응 검사 등 응급 상황 시 환자의 생명과 직결되는 조지를 위한 검사 항목에 대해 건강보험을 적용한다는 것이다.

급여화 대상은 의료행위 7개, 치료재료 13개, 목록삭제 3개 등이다.
필수급여 18개 항목(의료행위 5개, 치료재료 13개)과 예비급여 혈소판약물반응검사 2개 항목이 적용대상이다.

의료행위로는 △경피적 혈액 이산화탄소분압 및 산소포화도 측정 △호모시스테인검사 △HLA유세포교차시험(B세포검사) △기관지폐포 세척액에서 림프구 아형검사(유세포분석법) △혈소판약물반응검사(아스피린, P2Y12),(현장검사) △약물동력학적 해석 및 보고 등이다.

치료재료는 CHEST BOTTLE 등 13개 항목이다.

CHEST BOTTLE 중 △JL-Y22(나우메드) △Disposable canister(맥진메디칼) △iPRUM(아이베이) 등 3개는 식약처 허가 취하 예정으로 비급여 목록에서 삭제된다.

수가수준은 관행적 비급여 평균가격의 70~80% 수준으로 책정된다. 응급실·중환자실에서 전액 부담하는 비급여 검사비 및 소모품 비용이 1/4 이하로 경감될 전망이다.

장기이식전 면역거부 반응을 측정하기 위한 HLA유세포교차시험 검사는 건강보험 적용으로 7500원만 부담하면 된다.

아스피린 등 약제를 복용하는 심근경색, 뇌졸중 환자의 혈소판 기능저하를 측정하는 간이검사는 건강보험 적용으로 3만원~4만2000원만 부담하면 된다.

복지부는 이번 응급검사분야 급여화에 대한 수가보상으로 5~6월경 저평가된 분야의 수가 인상 등 적정수가 보상도 함께 추진할 예정이다.

즉, 경피적 혈액이산화탄소분압 및 산소포화도 측정 관련 저평가된 호흡재활치료 수가를 100% 인상한다는 것이다.

이번 응급검사 급여화에는 연간 145억~234억원의 재정이 소요될 것으로 보인다.

응급검사 분야 급여화는 오는 7월 1일부터 적용된다.

한편, 복지부는 보조생식술 급여기준 확대 방안을 건정심에 보고했다.

복지부의 보고에 따르면, 보조생식술 건강보험 적용 연령 제한을 폐지하되, 만 45세 이상 대상자는 본인부담률 50%를 적용하기로 했다.

체외수정 신선배아 3회, 동결배아 및 인공수정 2회씩을 추가하되, 해당 추가분은 본인부담률 50%가 적용된다.
또한, 채취시 공난포만 나온 경우 본인부담은 현행 80%에서 30%로 완화된다.

복지부는 법적 혼인관계 외 사실혼 관계도 제도정비가 완료되는 대로 건강보험을 적용할 방침이다.

임신을 계획 중인 부부는 누구든지 난임 여부 확인 및 적절한 임신 방법 등에 대한 교육·상담 및 관련 검사 등을 받는 경우 이에 대한 건강보험도 적용할 계획이다.

이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 올해 7월 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다. 

복지부 이중규 보험급여 과장은 “난임부부의 안전하고 건강한 출산환경 조성과 사회적 요구를 종합적으로 고려해 개선 방안을 마련했으며, 향후에도 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다”고 밝혔다.


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