지난해 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2018)에서 SMART-DATE 연구를 선보인 성균관의대 권현철 교수(삼성서울병원 순환기내과)팀이 올해에는 SMART-CHOICE 연구로 돌아왔다. SMART-CHOICE 연구에서는 PCI 예정 환자에서 DAPT와 P2Y12 억제제 단독요법의 유효성을 조명했다. 

DAPT 기간의 딜레마
이번 연구는 PCI에서 DAPT 최적기간 논의에 대한 근본적인 내용을 배경으로 제시했다. 단기간 DAPT 후 아스피린 단독요법은 장기간 DAPT를 적용했을 때보다  심근경색증, 스텐트 혈전증 위험 증가와 연관성을 보인다. 반대로 장기간 DAPT는 출혈 위험을 높여 허혈성 사건 재발 위험을 감소시키는 혜택이 상쇄된다. 

여기에 연구진이 주목한 약물은 P2Y12 억제제다. 이에 관련해 연구를 발표한 성균관의대 한주용 교수(삼성서울병원 순환기내과)는 "P2Y12 억제제 단독요법은 항혈전효과를 유지시켜주지만 DAPT 대비 출혈 위험은 감소시켰다"고 부연했다. 

이번 연구는 전향적 다기관 무작위 오픈라벨 비열등성 임상시험으로 DES로 PCI를 시술할 예정인 환자들을 P2Y12 억제제군과 DAPT군으로 분류했다. P2Y12 억제제군은 3개월 간 DAPT 후 P2Y12 억제제 단독요법을 시행했고, DAPT군은 12개월 간 DAPT를 시행했다.
1차 종료점은 12개월 시점 모든 원인 사망, 심근경색증, 뇌졸중으로 정의된  주요심뇌혈관유해사건(MACCE) 발생이었다. 2차 종료점은 1차 종료점의 개별인자, 심장 사망, 스텐트 혈전증, BARC 2~5형 출혈, 순수 임상적 유해사건이으로 설정했다. 

MACCE 비열등성 확인
총 2993명이 모집됐고 P2Y12 억제제 단독군에 1495명, DAPT군에 1498명이 배정됐다. 12개월 시점 1차 종료점 발생률은  P2Y12 억제제 단독요법군에서 2.9%, DAPT군에서 2.5%로 P2Y12 억제제 단독요법군에서 위험도가 높은 경향을 보였다(HR 1.19, 95% CI 0.76-1.85, P=0.46). 단 통계적 유의성은 없었다. 

시점별로 분석한 결과(Landmark analysis)에서도 비열등한 것으로 나타났다. 90일까지의 MACCE 발생률은 P2Y12 억제제 단독요법군에서 31%(HR 1.31, 95% 0.57-2.98, P=0.52), 90~360일 발생률은 14% 높은 경향을 보였지만(HR 1.14, 95% CI 0.67-1.93, P=0.63) 이 역시 통계적 유의성은 없었다. 

세부분석에서 출혈 위험 유의하게 감소
세부분석에서는 P2Y12 억제제 단독요법이 출혈 위험을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. 12개월 시점 아웃컴을 분석한 결과 MACCE를 비롯해 사망, 뇌졸중, 스텐트 혈전증 위험도는 증가하는 경향을 보였고, 심근경색증, 출혈, 유해사건은 감소하는 경향을 보였다. 대부분 통계적 유의성이 없었던 가운데 BARC 2~5형 출혈 발생률은 P2Y12 억제제 단독요법군 2.0%, DAPT군 3.4%로 유의하게 차이를 보였다(HR 0.58, 95% CI 0.36-0.92, P=0.02). 시점별 분석에서도 90일까지의 발생 위험은 22%(HR 0.78, 95% CI 0.45-1.37, P=0.39), 90~360일 발생위험은 41%(HR 0.59, 95% CI 0.34-1.01, P=0.053) P2Y12 억제제 단독요법군에서 낮은 경향을 보였다. 

위험-대비 혜택의 균형 맞출 수 있을 것
연구팀은 "P2Y12 억제제 단독요법은 DAPT 대비 출혈 위험을 줄여준 것으로 나타났다"는 점을 강조하며 "단기간 DAPT 후 P2Y12 억제제 단독요법은 PCI가 예정된 환자에서 허혈성 위험과 출혈 위험의 균형을 맞춘 새로운 항혈소판전략이 될 수 있다"며 P2Y12 억제제 단독요법의 잠재적 혜택에도 무게를 뒀다.