합병증 제대로 평가·관리 촉구

이차예방 수준 예방전략 요구

CVD 위험인자 평가
▲ 당뇨병 환자에서 CVD의 위험인자를 평가하고, 예방을 위해 적극적으로 노력한다(A).
▲ 평가가 필요한 위험인자들은 성별·나이·혈압·흡연·이상지혈증(A)과 함께 복부비만(B)이 포함된다.
▲ 당뇨병 환자의 CVD 위험도 평가에는 UKPDS 모델(B), 프래밍험위험지수, NCEP(미국국립콜레스테롤교육위원회)·IDF(국제당뇨병연맹) 대사증후군 기준(E)을 이용할 수 있다.
▲ 당뇨병 환자는 CVD 과거력이 있는 환자와 같은 정도의 위험도를 갖는다(A).

 CVD가 당뇨병 환자의 주된 사망원인임은 이미 주지의 사실이다. 비당뇨병 환자와 비교해 해당 질환으로 인한 사망위험이 남성 2~3배, 여성 3~5배 가량 높다.

이번 지침 역시 당뇨병이 CVD와 동등한 수준의 위험도로 간주돼야 한다는 점을 재차 강조했다. 당뇨병 환자의 경우, CVD 병력자의 이차예방과 같은 강도의 예방전략이 구사돼야 한다는 것이다.

 최근의 CVD 예방전략은 개별 위험인자에 대한 평가가 아닌 전체 위험도에 따른 통합적 접근이 대세를 이루고 있다.
이에 따라 각각의 위험인자 점수를 합산해 10년내 CVD 발생 가능성을 추정하는 위험도 측정모델의 중요성이 부각돼 왔다.

현재 우리나라는 독자적인 역학데이터에 근거한 모델의 개발이 완료되지 않았기 때문에, 이번 지침에서는 미국이나 유럽의 검증된 측정모델이 권고됐다.

 한편, 전체 위험도에 따른 위험인자의 관리전략은 구체적으로 언급되지 않았다.

"CVD 조기진단 무엇보다 중요"

심혈관 및 말초혈관질환 선별검사
▲ 전형적이거나 비전형적 심장증상, 심전도 상 허혈이나 경색의 의심, 말초혈관 또는 경동맥 폐색성 질환, 35세 이상에 앉아서 일하는 생활습관을 가진 당뇨병 환자가 강도 높은 운동을 시작하려는 경우 선별 심장스트레스 검사를 시행한다(E).
▲ 선별 심장스트레스 검사로는 운동부하검사를 권고하며, 이것이 어려운 경우 스트레스 심초음파 검사, 스트레스 심장스캔, 다중채널 심장혈관 CT 등을 시행할 수 있다(E).
▲ 당뇨병 환자에서는 무증상 말초혈관질환 선별을 위한 시진(의존성 부위의 적색 피부변화, 하지 거상 시 창백한 피부, 털의 소실, 발톱의 퇴행위축, 피부궤양)과 촉진(맥박, 피부온감, 피부감각)을 주의 깊게 시행한다(A).

 지침은 당뇨병 환자에서 CVD의 조기진단이 무엇보다 중요함을 강조했다. 무증상 단계에서 CVD 위험을 파악해 항허혈 약물요법이나 혈관재형성술 등 조기에 적극적으로 치료하고 궁극적인 합병증 발생을 예방할 수 있기 때문이다.

 하지만, 한국인 제2형당뇨병 환자에서 CVD 발생을 예측할 수 있는 위험인자와 검사 및 예후에 대한 연구가 없는 실정이어서 해당 권고안은 미국·유럽 등을 참조해 작성했다는 설명이다.

LDL-C 적극적 관리 권고

이상지혈증 관리
▲ 당뇨병 환자의 혈중 지질이상은 LDL-C 100mg/dL·중성지방 150mg/dL 미만, HDL-C 40mg/dL 이상으로 적극 교정해야 한다(A).
▲ CVD가 있는 당뇨병 환자의 경우 LDL-C 70mg/dL 미만으로 조절한다(B).
▲ 당뇨병 진단 시 매년 혈중지질 검사를 권고한다(D).
▲ 당뇨병 환자에서 이상지혈증의 경우 적극적인 생활교정 요법에 대한 교육과 함께, 스타틴을 일차약제로 사용한다(A).
▲ 충분한 용량의 일차약제로 LDL-C 목표치에 도달치 못하는 경우, 이제티마이브를 추가할 수 있다(C).
▲ LDL-C이 조절됐으나 중성지방이 목표치에 도달치 못하는 경우, 여타 기전의 지질저하제(피브린산·서방형, 니코틴산·농축, 오메가 3 지방산)를 함께 투여할 수 있다(C).
▲ 혈중 중성지방 400mg/dL을 초과하는 단독 고중성지방혈증의 경우, 일차적으로 혈당조절 개선 후 피브린산을 사용한다(C).

 대한당뇨병학회에 따르면, 제2형당뇨병 환자에서 동맥경화 유발성 이상지혈증이 비정상적이라는 점이 인정되고 있다. 이를 근거로 모든 당뇨병 관련 진료지침에 전체 지질평가와 관리가 권고돼 왔다.

 이번 지침은 LDL-C과 관련 100mg/dL 미만과 경우에 따라 70mg/dL 미만의 적극적인 지질관리를 권고했다.

 또한 LDL-C 조절이 충분치 않을 시 소장에서 콜레스테롤 흡수를 억제하는 기전의 약물을 추가했으며, 중성지방이나 HDL-C 조절 기전의 여타 약제를 권고하는 등 복합적이고 통합적인 지질관리에도 초점을 맞추고 있다.

혈압강하 약물요법가이드 제시

고혈압
▲ 당뇨병 환자는 병원방문 시마다 혈압을 측정한다(C).
▲ 당뇨병 환자의 목표혈압은 130/80mmHg로 하며(C), 신증 동반 시 목표혈압보다 낮게 조절해야 한다(B).
▲ 일차약제로 조절이 충분치 않을 경우, 상이한 기전의 약물을 사용하는 병용요법을 권장한다(B).
▲ 심혈관계질환, 심부전, 신부전 등의 위험이 높은 당뇨병 환자에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACE억제제)나 안지오텐신수용체차단제

 지침은 "여러 무작위 임상시험에서 당뇨병 환자의 혈압강하 시 CVD 이환율과 사망률이 줄었다"며 "ACE억제제, 베타차단제, 소량의 티아자이드계 이뇨제 등에서 이같은 효과가 입증됐다"고 밝혔다.

이를 근거로 고혈압이 있으나 이외의 동반질환이 없는 당뇨병 환자에서 혈압이 130/80mmHg를 초과 시 ACE억제제, ARB, 칼슘길항제(CCB), 베타차단제, 이뇨제의 단독 또는 조기병합이 고려될 수 있다고 권고했다.

 하지만, 고혈압 외에 신증이나 심혈관계질환, 미세알부민뇨 등의 동반질환이 있을 경우 ACE억제제나 ARB가 반드시 포함돼야 한다는 견해다.

또한 티아자이드계 이뇨제는 혈당·지질·칼륨수치 등에 베타차단제는 혈당과 혈중지질에 나쁜 영향을 줄 수 있으나, 이들 약제가 CVD 사망률을 증가시킨다는 무작위·대조군 연구결과는 없다고 부연했다.

40세 이상·CVD 고위험군에 아스피린

항혈소판제
▲ 40세 이상이거나 위험인자가 있는 CVD 고위험군 제2형당뇨병 환자에서 CVD의 일차예방을 위해 아스피린(1일 75~150mg)을 사용할 수 있다(A).
▲ 심근경색, 혈관우회로 수술력, 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈, 말초동맥질환, 간헐성 파행 및 협심증의 병력이 있는 당뇨병 환자에서 CVD 이차예방을 위해 아스피린(1일 75~150mg)을 사용한다(A).
▲ 심한 진행성 심혈관질환이 있는 환자에서 아스피린에 추가로 여타 항혈소판제를 투여해 복합치료를 할 수 있다(C).
▲ 21세 미만의 당뇨병 환자는 아스피린과 관련 "Reye"s syndrome" 발생위험이 높아 권고되지 않는다(E).
▲ 아스피린에 과민반응이 있거나, 출혈경향, 항응고 치료, 최근의 위장관 출혈, 활동성 간질환이 있는 경우는 아스피린 치료대상이 되지 못하며 고위험군에서는 다른 항혈소판제의 사용이 적절한 대체방법이다(E).

 CVD 일차예방을 위한 아스피린 요법은 아직 그 합의가 명확치 않으나, 당뇨병 환자 등 고위험군에서는 전반적으로 사용이 권고돼 왔다. 이번 지침 역시 당뇨병 환자에서 CVD의 이차예방과 더불어 일차예방에 아스피린을 권장하고 있다.

혈압·혈당 조절 최적화해야

당뇨병성 신증
▲ 당뇨병성 신증의 발생과 진행을 억제하기 위해 혈당조절을 최적화해야 한다(A).
▲ 당뇨병성 신증의 예방을 위해 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절해야 한다(A).
▲ 신증 진단 시 진행억제를 위해 혈압을 125/75mmHg 미만으로 유지해야 한다(A).

 지침은 당뇨병 유병기간이 3~5년 이상 된 제1형당뇨병 환자와 모든 제2형당뇨병 환자에서 매년 미세알부민뇨 검사의 시행을 권고했다.

당뇨병 환자의 20~40%에서 발생하며 말기 신부전증의 주요 원인이기도 한 당뇨병성 신증(미세알부민뇨, 단백뇨)의 치료약제로는 임신기간을 제외하고 ACE억제제나 ARB의 사용이 권장됐다.

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