심혈관질환 상관성 연구 봇물
A1C 철저관리 요구…당뇨병학회 목표치 6.5% 제시
제2형 당뇨병
유 형 준 대한당뇨병학회 홍보이사
/한림의대 교수, 한강성심병원
올해 당뇨병 영역에서 가장 큰 이슈는 니센 박사의 메타분석 결과였다. 대조군에 비해 심근경색뿐 아니라 심혈관사망까지 증가시켰다는 충격적인 보고였다.
이후 이어진 보고들은 심혈관부작용은 증가시키나 기타 약물과 비교시 심혈관사망은 유사했다는 쪽으로 방향이 기울고 있다.
결국 "심근허혈 위험 증가에 있어 결론이 내려지지는 않았다"는 FDA의 커멘트와 함께 로시글리타존 라벨에는 심부전과 심근경색 경고 박스가 추가됐다.
당뇨병과 심혈관질환의 상관성에 대한 연구들이 쏟아져 나온 것도 당뇨병 영역의 최근 동향이라 할 수 있다. A1C와 심혈관질환 위험의 연관성 때문에 고혈당증 및 심혈관질환을 상호 연속선상에서 이해해야 한다는 움직임이 세계 주요 당뇨병학회를 중심으로 이루어졌다.
한편 혈당강하제가 동맥경화 진행 억제에 미치는 영향, 심혈관사건을 감소시키기 위한 약물요법 등 관련 연구들이 봇물 터진 듯 보고됐다.
이같은 연구들은 A1C를 보다 철저히 관리해야 한다는 방향으로 이어져 대한당뇨병학회는 2007 당뇨병 진료지침 개정안에서 목표치를 6.5%로 제시했다.
또 한가지 주목할 만한 부분은 "당뇨병 전단계"의 개념이 보다 명료해진 점이다.
IGT·IFG가 당뇨병은 물론 심혈관 합병증에 미치는 위험 보고가 축적되면서 질환 이환전부터 체계적이고 적극적인 조기관리의 필요성을 주장하는 목소리가 높아진 결과라 볼 수 있다.
국제당뇨병연맹(IDF)은 제2형 당뇨병 예방 합의문에서 당뇨병 고위험군의 생활습관 개선 및 메트포르민(MET)의 적극적인 중재를 지지했다.
미국당뇨병협회(ADA) 역시 당뇨병 예방을 위한 조기 개입에 대해 전반적인 합의가 이루어졌다는 점을 명백히 밝히며 당뇨병 전단계 환자에게 유일하게 고려할 수 있는 약물로 MET를 권고했다.
EASD와 ESC는 "당뇨병·당뇨병전단계 및 심혈관질환 관리 가이드라인"에서 신규 당뇨병 발생을 지연시키기 위한 혈당강하제로 MET, 로시글리타존, 아카보스를 명시했다.
신약개발도 활발히 진행됐다. 새로운 기전의 약물인 DPP-4 억제제가 출현했고 유사 기전의 약물이 개발중에 있다. 인슐린 역시 작용시간에 따른 선택의 폭 증가로 생리 인슐린 농도 유지에 보다 가깝게 다가설 수 있게 됐다.
주요 연구
ADVANCE 연구
2형 당뇨병 환자 대상 perindopril과 indapamide 병용요법시 주요심혈관사건 위험 감소
CHICAGO 연구
포스트 분석 피오글리타존의 동맥경화 진행억제에 HDL과 인슐린의 변화값이 관여함을 확인
PREDICTIVE 연구
인슐린 디터머의 안전성 및 효능 평가. 2004년부터 20개국 이상에서 시행. 지난 6월 국내에서도 시작
주요 약물뉴스
TZD 라벨 개정
로시글리타존과 피오글리타존에 여성 골절 위험, 심부전 위험 증가 경고문구 삽입
로시글리타존 심혈관사망 위험 논란
니센 박사 메타분석 결과 이후 논란. 로시글리타존에 심장마비에 대한 경고문구 추가키로
자누메트(MSD) FDA 승인
시타글립틴+메트포르민
자누비아(MSD) 식약청 승인
DPP-4(dipeptidyl peptidase-4) 억제제인 시타글립틴
아마반, 아반다릴(GSK) 출시
로시글리타존+글리메프라이드
레버미어(노보노디스크) 출시
하루 1회 주사하는 펜 형태의 인슐린. 초속효성 인슐린
골절예측 진단 위한 연구 활발
치료순응도 향상 위해 간헐적·맞춤형 전환
골다공증
임 승 길 대한골다공증학회 명예회장
/연세의대 교수, 세브란스병원
금년도 골다공증 분야의 약진을 정리해 보면 다음과 같다.
진단과 관련해서는 골밀도 수치는 골절을 예측하는데 있어서 특이도는 높지만 예민도는 떨어지는 검사다.
따라서 금년도에도 diagnostic threshold와 therapeutic threshold의 차이에 대한 많은 논란이 있었다. WHO에서도 마침내 골절에 대한 위험인자평가 프로그램(FRAX)을 만들어서 공개하였다. 미국, 유럽 및 일본에서도 골절 예측 관련 가이드라인들이 제시되었다.
골다공증 치료제 중에 가장 많이 사용되는 약제는 bisphosphonate 제제다.
골절 예방효과가 타 제제에 비하여 우수하여 위장 장애 등 일부 부작용에도 불구하고 널리 사용되고 있다.
장기 사용시 adynamic bone이 된다는 염려로 사용기간에 대한 논란이 있었다.
경구 약제 복용시 1000명 중에 1명 정도로 드물게 ONJ(osteonecrosis in Jaw) 발생이 보고되어 구강 위생이 나쁜 환자들에게 주의를 요하는 것 또한 사실이다.
그러나 금년도 bisphosphonate 제제 관련 중요 이슈는 약제에 대한 순응도(compliance)와 충실도(adherence)라고 할 수 있을 것 같다.
즉, bisphosphonate 복용환자의 약 2분의 1이 치료 일년 이후에 약제 복용을 중단하고 3년이 지나면 약 3분의 1 정도만 복용을 유지함으로써, 약제의 효과를 충분이 얻기 어렵다는 것이다.
따라서 약제 복용을 1회/1달 또는 1회/3달 또는 1회/년 정주함으로써 골절률을 줄일 수 있다는 것이다.
대부분의 타 골 흡수억제제가 1년 치료시 약 60%, 3년 치료시 30~40%의 골절 예방효과가 있는 반면에, zoledronate의 경우 흥미롭게도 1년 치료시 60%, 2년 치료 후 71%, 3년 치료 후 70%의 척추골절 예방 효과가 있었다. 비 척추 골절의 예방 효과도 약 40%에 이르렀다.
한편 RANKL에 대한 단일항체인 denosumab을 6개월에 1회 주사하여 4년간 치료 시 척추 골밀도를 약 11% 증가시킨다는 것이 보고되었다.
Cathepsin K inhibitor들이 여러 제약회사에서 개발되어 임상시험 중이지만 Sclerosis 유사한 피부이상 등 몇가지 해결해야 할 문제들이 있어 보인다.
여전히 PTH와 골흡수억제제의 순차적 치료시 파트너로 사용할 수 있는 골 흡수억제제에 관한 논란이 있었다. 기존의 골흡수억제제를 사용하던 환자에서 부갑상선 호르몬 치료로 전환하는 환자들의 경우 drug holiday를 가질 필요는 없을 것이라는 것이 지배적인 견해였다.
전체적으로 수확이 많은 한해였다. 점진적으로 골다공증 치료 방향이 약제에 대한 순응도를 높이기 위하여 간헐적인 치료 방향으로 또 맞춤형 치료(tailored medicine) 방향으로 바뀌어 가는 인상을 받았다.
국가 별로는 일본 그룹이 골대사 기초연구 분야에 눈에 띄는 약진을 보였다. 그간 대학원 중심대학으로 전환한 10개 의과대학의 눈부신 연구력 향상의 결과로 보인다.
주요 약물뉴스
아클라스타(노바티스) 추가 승인
파겟트병 치료제에 이어 폐경 후 골다공증 치료제로. 년 1회 주사.
포사맥스 플러스 D정(MSD) FDA 승인
알렌드로네이트+콜레칼시페롤(비타민 D).
본비바(GSK) 출시
월 1회 경구용 폐경 후 골다공증치료제
포스테오(릴리) 출시
최초의 골형성 촉진제인 부갑상선 호르몬 (포스테오)
악토넬(사노피-아벤티스코리아) 적응증 확장
골다공증치료제 악토넬이 남성 골다공증에 대한 적응증을 추가로 승인.