[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 올해 응급실과 중환자실 관련 900억원 규모의 비급여를 급여로 전환한다.

또, 의료질 평가는 투명하고, 합리적인 평가지표와 노력 기반 보상체계를 마련할 계획이다.

보건복지부는 26일 2019년 제3차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 건정심은 3개의 보고안건과 1개의 의견안건이 상정됐다.

보고안건은 △응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진계획 △의료질 평가 중장기 개편 추진 계획 △감염병 체외진단검사 건강보험 등재절차 개선 시범사업 등이다.

의결안건은 약제 급여목록 및 급여상한 금액표 개정안이다.

건정심에 보고된 복지부의 응급실·중환자실 비급여의 급여화 추진계획에 따르면, 응급실·중환자실 진료에서 치료에 필요한 비급여는 급여화 해 중증환자 의료비 부담을 경감시키는 방향으로 추진된다.

복지부는 900억원 규모의 응급실·중환자실 비급여뿐만 아니라 진료현장 전반에서 발생하는 1100억원 규모의 나머지 비급여도, 비급여의 급여화 추진계획에 따라 2022년까지 단계적으로 급여화할 방침이다.

의학적으로 필요한 의료를 적정하게 제공할 수 있도록 건강보험 급여기준 확대, 심사체계 개선 등을 추진하고 있다.

특히, 응급실·중환자실의 손실이 발생하지 않고 적정 수익이 가능하도록 인력 확충, 필수처치, 안전 강화 등 수가 인상을 병행한다는 것이다.

복지부는 응급실과 중환자실에서 주요하게 발생하는 의학적 비급여 의료행위 15개, 치료행위 249개 등 900억원 규모의 비급여를 올해내 급여로 전환할 계획이다.

급여로 전환되는 항목은 혈소판 약물반응 검사, 면역 거부반응 등의 환자 상태를 긴급하게 진단하는 검사항목과 경피적 혈액이산화탄소 분압 산소포화도 측정 등 중증 환자 상태에 대한 긴급한 상황 변화를 파악하기 위한 항목이 포함된다.

후두마스크를 이용한 기도 확보 등 응급 상황 시 환자의 생명과 직결되는 조치를 위한 항목도 급여로 전환된다.

응급검사, 모니터링, 처치 및 시술 등은 3~5월까지 3회에 걸쳐 검토해 7월에 보험 적용하고, 종류가 복잡한 필터류는 11월 경 보험적용할 예정이다.

복지부는 응급실과 중환자질에 대한 적정수가 보상 추진계획도 밝혔다.

비급여 손실 보상과 함께 인프라 확충 등을 위한 수가 체계 개선 병행을 통해 의료질 향상 및 의료시스템 정상화를 추진한다는 것이다.

환자안전 및 의료인 안전, 감염 예방·관리 지원 등 의료환경 개선, 추가 투입자원에 대한 보상을 강화할 예정이다.

주취자 등으로부터 안전한 진료환경 조성 및 응급환자 대상 진료 관련 수가를 개선한다는 것.

안전 인력 배치 등에 대한 비용을 감안해 기존 수가 개선 또는 (가칭) 응급실 안전관리료' 수가 신설을 검토한다는 것이다.

또, 응급환자의 생명유지를 위한 모니터링 및 응급처치 관련 행위 등에 대한 수가 및 급여기준 등을 개선한다.

중환자 안전과 중환자 의료의 질 향상을 위해 중환자실 인력·시설·장비·진료 프로세스 개선과 연계해 재정 투입을 검토할 방침이다.

건강보험 수가가 불충분해 중환자실 공급이 부족하거나, 질·안전 저하가 발생하지 않도록 처치, 시술 행위의 적정 보상을 추진한다는 것이다.

즉, 중환자실 간호관리료 차등제, 의약품 관리, 가산 세부화 등을 종합적으로 검토한다는 것.

복지부는 건강보험 급여기준 확대 및 심사체계 개선도 추진한다.

응급실, 중환자실은 긴급성 등을 감안해 급여기준, 심사, 수가 등을 일반진료와 구분해 탄력적으로 적용토록 청구방식 분리한다.

입원과 외래보다 진료상 긴급성을 고려해 심사는 최소화하고, 기관의 전체적인 경향을 평가하는 선진적 체계를 구축한다는 것이다.

복지부는 의료 질 향상을 국민이 체감할 수 있도록 의료계·수요자들과 논의를 통해 환자안전사고 감소 등 핵심지표와 환자중심성 영역을 도입한다.

그리고, 의료기관의 자율적 질 향상 노력을 활성화하기 위해 투명하고, 합리적인 평가지표 운영체계와 노력이 반영되는 보상체계를 마련한다는 복안이다.

이런 의료질 평가 중장기 계획에 따르면, 의료질과 관련된 핵심 가치 중심으로 평가영역을 재편한다.

환자안전, 의료질, 환자중심성, 공공성, 전달체계 및 지원활동으로 평가영역을 개편하고, 영역별 평가 및 보상을 책정한다는 것이다.

영역별 주요 지표 개발 등의 과정을 거쳐 2020년부터 단계적으로 개편하고, 2025년에는 영역별 균형 있는 평가체계 이행을 목표로 추진한다.

복지부는 단기적으로, 중복되거나 실효성이 낮은 지표 등을 정비하고, 의료질 향상을 위해 필수적인 정보·보고체계를 2020년 도입한다.

현재 지표가 없는 환자중심성 관련 지표를 개발하고, 시범적으로 적용할 계획이며, 마취 등 주요 진료영역의 질 향상을 위한 지표를 신규로 도입할 예정이다.

중장기적으로는 영역별 패널을 운영해 목표를 충족할 수 있는 지표를 도입하고, 지표패널을 신설 및 분야별 전문가 논의를 거쳐 체계적인 지표를 조정할 계획이다.

복지부는 현행 지표를 2022년까지 과정 및 결과 지표로 전환한다.

신규지표는 과정, 결과지표 중심으로 도입하고, 구조지표는 과도기간 모니터링 등을 위해 한시적으로 인정한다.

적정성평가 등 매년 산출되지 않는 지표는 전년도 결과를 연속적으로 적용하고, 임상지표나 적정성평가와 중복되는 지표는 최대한 적정성평가와 통합 운영해 의료기관의 평가 부담을 줄일 계획이다.

또한, 정부는 의료기관의 의료질 개선 노력에 대한 보상도 도입한다.

전년 대비 향상 수준을 점수 산출 시 반영하거나, 점수 향상 기관에 대한 추가 보상 등 노력에 대한 보상을 도입한다는 것이다.

진료량보다 질 향상 노력에 보상할 수 있도록 현행 진료량 연동 보상 방식을 보완하는 방안연구도 추진한다.

상대평가로 인한 의료기관간 경쟁관계를 협력관계로 전환하기 위해 절대평가 방식이 도입된다.

단기적으로는 지표별로 상·하한을 미리 공개해 예측 가능성을 높이고, 의료기관간 지식·경험을 공유하도록 한다.

중장기적으로는 지표별, 영역별 최소, 최대기준 도입 방안을 종합적으로 검토한다.

평가점수 산출 시 종별, 진료영역별 특성도 반영한다.

종별·진료영역별 특성을 고려할 때 산출하기 어려운 지표는 기본 점수를 부여하고, 지표 패널을 운영하면서 종별·진료영역별 공통 적용 지표와 특성 반영 지표를 별도 지표군으로 운영하는 방안도 검토한다는 것이다.

복지부는 국가 의료질 향상을 위한 관리 인프라를 중장기적으로 마련할 계획이다.

의료질 평가, 적정성평가, 의료기관 인증 등 각종 평가 제도를 아우르는 거버넌스를 구성하겠다는 것이다.

의료질 평가의 영역별 목표를 포함해 국가 의료질 향상 목표를 설정하고, 의료기관이 달성해야 할 내용을 각 평가지표로 반영하는 것을 추진한다.

국가 의료질 향상 목표 달성 시 의료질 평가 지원금을 확대하는 등 기반 보상체계를 강화할 방침이다.

의료기관 인증은 구조·과정 중심의 시스템 평가, 적정성평가는 분야별 의료서비스의 질 평가, 의료질 평가는 종합평가 등으로 역할을 분담한다.

유사한 지표는 일원화하거나 중복을 조정하고, 중장기적으로 평가자료 수집 체계를 연계·통합해 의료기관 부담을 덜어줄 계획이다.

한편, 체외진단검사 건강보험 등재절차 개선을 위한 시범사업이 추진된다.

현재, 새로운 의료기술이 개발된 이후 현장에 적용되기까지 식품의약품안전처 의료기기 허가, 신의료기술평가, 건강보험 급여등재 평가 등의 과정에 약 250~420일 가량이 소요된다.

이런 과정은 새로운 의료기술의 ‘기본적 안전성’부터 ‘확립된 효과성’까지 폭넓게 검토한 뒤 현장에 적용한다는 취지에 따른 것다.

그러나, 체외진단검사와 같이 위험성이 낮은 기술까지 현장 활용을 늦춘다는 지적이 있었다.

이를 개선하기 위해 정부는 작년 7월, 관계부처 합동으로 발표된 ‘의료기기 분야 규제혁신 및 산업육성 방안’에서 체외진단검사는 식품의약품안전처 허가 이후 바로 보험급여 등재과정에 진입하는 방안을 발표한 바 있다.

식품의약품안전처 허가 후, 관련 자료를 건강보험심사평가원에 제출하고 기존 건강보험 항목과의 유사성 여부 등에 대한 확인을 거쳐 한국보건의료연구원에서 신의료기술평가 유예 대상임을 확인받으면 곧바로 현장 활용이 가능하게 된다.

다만, 실시 의료기관은 진단검사의학과 전문의가 근무하는 319개 종합병원급 이상으로 제한되며, 분기별로 사용량, 실시 의사, 임상적 통계자료 등을 한국보건의료연구원에 제출해야 한다.

복지부는 신의료기술 등재 절차의 원칙은 유지하되, 불필요하게 장기간 소요되는 평가기간 등을 합리적으로 개선하기 위해, 3월 ‘감염병 체외진단검사’부터 시범적으로 적용해 확대 가능성을 확인한 뒤, 하반기부터는 체외진단검사 전체에 걸쳐 개선된 등재절차를 적용할 예정이다.