최근 '요로감염 관리의 최신 지견'을 주제로 좌담회가 개최됐다. 좌장은 계명의대 박철희 교수가 맡았으며, 차의과대학 김건남 교수, 대구파티마병원 권준범 과장이 차례로 강연했다. 본지는 이날의 강연 내용을 요약·정리했다.

단순 방광염과 재발성 요로감염

요로감염의 분류
　유럽비뇨기학회(EAU) 가이드라인에 따르면 요로감염(urinary tract infection, UTI)은 해부학적 또는 기능적 이상이 없는 요로계에 발생하는 단순요로감염(uncomplicated UTI)과 그 외 복합요로감염(complicated UTI), 재발성 요로감염(recurrent UTI), 카테터연관 요로감염(catheter-associated UTI), 요로패혈증(urosepsis) 5가지로 분류된다.

급성 단순 방광염의 진단·치료
　방광염은 단순 요로감염 중 성인 여성에서 가장 흔하며, 주요 증상은 배뇨통, 빈뇨, 절박뇨이고, 그 외 치골 상부 통증, 혈뇨, 악취가 나타날 수 있다. 주로 상행성 감염으로 발생하게 되고, 대부분의 경우 원인균은 회음부 등에 있는 대장균(E.coli)이다.

　급성 단순 방광염은 증상에 대한 병력청취만으로도 충분히 진단이 가능하며 요시험지검사가 진단에 도움이 된다. 요배양 검사의 경우 급성 신우신염이 의심되는 경우, 4주 치료에도 반응하지 않고 재발하는 경우, 비전형적 증상이 나타나는 경우, 임산부의 요로감염에서 시행할 것을 권고하고 있다.

　EAU 가이드라인은 급성 단순 방광염의 일차 치료제로 fosfomycin, nitrofurantoin, pivmecillinam을 권고하고 있으며, 세팔로스포린계 항생제는 제한된 경우에 대체 약제로 권고하고 있다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX)은 지역사회에서의 E.coli 내성이 20%가 넘지 않는 경우 사용이 가능하다.

　요로감염에서 흔히 사용해오던 퀴놀론계 항생제는 오남용에 의한 내성 발생, 정상 세균총의 사멸에 의한 군집 붕괴 등의 문제로 단순요로감염에서는 사용을 자제할 것을 권장하고 있다. 베타락탐계 항생제인 아목시실린, 암피실린은 베타락탐 분해효소에 의한 내성이 높아 사용을 권장하지 않으며 베타락탐계 항생제 중 베타락탐 분해효소 억제제를 가진 아목시실린/클라불란산 등은 제한된 경우에 사용을 권장하고 있다.

　치료 후 증상이 없다면 내원이 불필요하며, 추적관찰을 위한 소변검사나 배양검사도 권장되지 않는다. 2주 내에 재발하거나 2주까지 증상이 지속되는 경우 요 배양검사를 진행해야 한다. 감수성 결과에 따라 항생제를 사용해야 하나, 처음 사용한 항생제와 다른 계열의 항생제를 7일 이상 재치료하는 것을 원칙으로 한다. 

재발성 요로감염의 진단·치료
　재발성 요로감염(recurrent UTI)은 연 3회 이상, 최근 6개월 이내에 2회 이상 요로감염이 발생한 경우로 정의한다. 전체 여성 환자의 40-50%가 생애 동안 요로감염 및 방광염을 경험하며, 그 중 약 25%가 재발하는 것으로 알려져 있다. 추정하면 약 4-10%의 여성 환자가 재발성 요로감염을 경험하는 셈이다.

　재발성 요로감염에서는 요 배양 검사를 시행해야 하며 영상 검사나 방광내시경검사를 기본적으로 실시할 필요는 없으나 요로 결석, 유출로 폐색, 간질성 방광염, 요로상피암 등의 특수 질환이 의심되는 경우 시행을 고려해야 한다.

　재발성 요로감염에서 예방적 치료가 필요한 이유는 환자를 요로감염에 의한 신체적 정신적 부담에서 해방시키고, 항생제 오남용으로 인한 내성발생 및 부작용을 막기 위해서다. 반복적인 항생제 사용 결과 발생할 수 있는 정상세균총손상, 내성균의 발생은 재감염으로 이어지고 다시 항생제를 사용해야 하는 악순환을 일으킬 수 있기 때문이다. 

　2018 EAU 가이드라인에 따르면 재발성 요로감염 치료 시 동결 건조균체 용해물 OM-89(유로박솜^®)은 면역학적 예방요법으로서 매우 효과적임을 levelⅠa의 높은 근거 수준으로 권고하고 있다.
　실제 여러 임상연구에서 유로박솜^®은 재발성요로감염 환자에서 요로감염의 예방효과를 나타냈고, 메타분석 결과에서도 유로박솜^®을 사용한 경우 요로감염의 빈도가 감소했으며 항생제의 사용을 줄일 수 있었고, 무요로감염(UTI free) 비율은 약 3배 정도 높았다. 또한 유로박솜^® 사용 전 6개월과 사용 후 6개월을 비교했을 때 요로감염의 발생 비율 및 기간이 줄어 들었으며 항생제 사용도 90% 이상 줄일 수 있었다. 

　요약하면 유로박솜^®은 요로감염을 예방함으로써 항생제 사용을 감소시키며, 항생제 오남용으로 발생할 수 있는 부작용을 줄이고, 재발성 요로감염에 의한 환자의 삶의 질 저하를 방지하는 적절한 치료방법으로 생각된다<그림 1>.

만성 전립선염에 대한 최신 지견

만성 전립선염의 분류·원인
　전립선염은 미국국립보건원(NIH) 분류에 따르면 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ형이 있고, 가장 흔한 경우가 Ⅲ형인 만성 전립선염/만성 골반통증증후군(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)으로 비세균성이다. Ⅲa형은 전립선액이나 정액에서 염증세포가 검출되며, Ⅲb형은 염증세포가 없는 경우다.

　전립선염에서 빈뇨 자체가 질병을 정의하진 않는다. 빈뇨는 하나의 증상일 뿐 전립선염의 원인은 박테리아 감염, 신경학적 이상, 악성 종양, 다뇨, 자가면역성 염증 등 다양하다<표 1>. 병인 상 다각적(heterogeneous)인 병리 기전이 존재하기 때문에 최초 원인을 정확히 분간하기는 어렵다.

　Ⅲ형 전립선염의 경우 대개 세균 감염에 의한 것이 아니라고 보나, 정체불명의 미생물 감염일 가능성도 있다. 자가면역 이상, 산화 스트레스, 호르몬 불균형, 신경학적 이상이나 사회 심리학적 요인도 원인이 될 수 있다. 

　최근 연구에 따르면 쥐 모델을 통해 스트레스 자극 등 사회 심리학적 요인이 간질성 방광염/방광통증후군 통증 지각에 관여한다는 것이 입증됐다. 실제 임상에서도 전립선염과 스트레스 및 정신신경학적 요인 간에 상당한 연관성이 있는 것으로 여겨진다.

전립선염의 병인과 치료에 대한 최신 연구 결과
▶ 자가면역성, 호르몬 관련 실험 모델
　사람에서 자가면역과 전립선염의 연관성이 있는지 확인하기 위한 논문에서는, 환자로부터 추출한 전립선 조직 내에 존재하는 정상적인 전립선 항원을 정제해 HPTIA (human prostate tissue immunodominant antigen)로 만든 뒤, 이에 대한 항체 존재 여부를 만성 전립선염 환자 78명 혈청에서 확인했다. 

　그 결과 환자군에서는 28%, 정상군에서는 2.7%의 비율로 항체가 존재했다. 간접적인 데이터이나 전립선염이 자가면역과 상당히 연관이 있다는 것을 알 수 있다.

　또한 호르몬의 영향을 보기 위한 다른 논문에서는 전립선염 환자에서 정액의 에스트라디올 수치를 확인한 결과 정상 대비 유의하게 증가돼 있었으며, 에스트로겐 수용체의 발현은 감소돼 있었다. 따라서 호르몬 치료 시 전립선염 환자의 정액 에스트라디올 수치는 감소할 수 있으며, 환자의 정액 내 에스트로겐 수용체 발현량은 환자에서 호르몬 치료 반응성을 예측할 만한 생물표지자(biomarker)가 될 수 있다.

▶ PDE5 저해제의 전립선염에 대한 효과
　동물 모델에서 PDE5 저해제인 tadalafil 처리 시 통증 검사(von frey test) 결과 통증 빈도 및 통증 지각 등이 대조군 수준으로 떨어졌다. 따라서 통증에 있어서는 PDE5 저해제가 치료효과가 있다는 것이 실험을 통해 밝혀졌다. 14명 환자를 대상으로 한 임상시험 결과에서도 tadalafil 5㎎ 1일 1회 투여 후 4주 간격의 4회 내원을 통한 추적 결과 통증 지각, 증상 점수 등이 더 호전되는 것이 관찰됐다. 

▶ 비병원성 정상균에 의한 전립선염 예방 효과
　정상 피험자에서 추출한 통증 미유도균, 환자에서 추출한 통증 유도균을 쥐에 주사한 뒤 통증 정도를 비교했다. 통증 유도균은 S. haemolyticus, E. faecalis, S. epidermidis가 있었다. 그 결과 통증 유도균 주입군에서는 통증 지각 및 통증 빈도가 월등히 증가한 반면, 통증 미유도균 주입군은 대조군과 유사했다. 

　이 결과를 바탕으로 병원균을 먼저 주입 후 통증 미유도균을 주입했더니 통증 지각이 개선됐다. 집락 형성에 있어서도 먼저 정상 유래균 주입 후 병원균 주입 시, 나중에 주입해 준 통증유도 균주가 집락을 잘 형성하지 못했다. 즉 비병원성 정상균에 예방 효과가 있다는 것이다.

▶ 전립선과 방광 사이의 교차감작
　국내 연구를 통해 전립선염이 방광기능 이상에 영향을 줄 수 있는 이론적 근거가 밝혀졌다. 환자군은 대조군과, 과민성 방광의 형태로 수축 간격이 상당히 짧아져 있는 전립선염 군, 그리고 통증을 억제하는 캡사이신을 전처치한 전립선염 군으로 나눠졌다. 연구 결과 캡사이신을 전처치했을 때 과민성이 개선되는 것으로 나타났다. 또한 면역염색을 통해 전립선과 방광 사이의 신경 전환도 확인됐다. 위광견병 바이러스(pseudorabies virus)를 방광에 주사해 염색하고, 전립선의 신경 염증 지표인 c-fos를 염색했을 때, 두 지표가 동일한 부위에서 중첩돼 나타났다. 

　결국 전립선 유래와 방광 유래의 구심성 신경이 척수 수준에서 전환되기 때문에, 신경의 재구축을 일으키고 이것이 방광의 감각신경 쪽에 변화를 일으켜 기능이상을 유발하는 것으로 생각된다.

Discussion

박철희 유로박솜^®에 대한 연구가 생각보다 외국에서 많이 보고돼 있는 듯하다. 6개월 치료 후 재발성 요로감염 횟수를 측정했는데, 보통 임상에서는 어느 정도 기간 동안 쓰는가?

김건남 보통 투약은 3개월 간 하고 이후 추적 관찰을 6, 12개월 간 한다. 국내 허가사항에서도 90일 투여로 돼 있다. 면역 요법이다 보니 시간이 지날수록 역가가 떨어지기 때문에 3개월 복용 후 다시 3개월 지난 뒤 6개월째에 추가치료(boosting)하는 경우도 있었다. 

정원호 3개월 유로박솜^® 사용 후 환자 재감염 시 다시 3개월 치료를 해야 하는지 아니면 이 때부터는 항생제를 써야 하는지 궁금하다.

김건남 증상이 재발했다면 적절한 항생제 치료를 시행해야 하며, 치료 후 다시 유로박솜^®을 쓴다. 복용을 했을 때 요로감염 횟수는 감소할 것으로 보이며 환자의 순응도가 중요하다. 치료 중 계속 재발한다면 유로박솜^®을 유지하는 의미는 없겠지만, 3개월 복용 후 3-6개월 괜찮았다가 재발한 경우라면 사용한다.

김재수 국가마다 항생제 내성 정도가 다르기 때문에 그 가이드라인을 그대로 받아들일 수는 없는 것 같다. 퀴놀론계 항생제의 경우 현재보다 향후 사용 시 내성 때문에 쓰지 못할 것이 문제다. 광범위 항생제다 보니 부수적 피해가 발생할 수 있어 사용을 자제할 것을 권고한다.

서영진 만성 전립선염이나 만성 골반 통증 증후군에 있어서 최근 새롭게 신경정신학적 원인들이 제시되고 있다. 일례로 한 내과에서 체외 충격파 치료를 통해 근점을 자극하는 치료를 하고 나서는 약을 안 먹어도 호전이 된 적이 있다. 방광 통증 증후군의 경우 근육을 이완시키는 치료가 우선적으로 필요하다. 전립선염의 세균총 관련한 균주 연구는 인상적이었다.

박철희 혹시 전립선염도 유로박솜®이 필요한가? 방광염과는 다르지 않나?

권준범 2016년 EAU 가이드라인 리뷰 논문에 따르면 단일요법으로는 큰 효과가 없는 것으로 보인다. 전립선염이 세균 감염도 있지만 여러 가지 원인이 있기 때문에 모든 사례에서 일률적으로 시행하는 것은 무리가 있을 것 같다. Ⅲ형인 경우도 세균 감염이 아닌 줄 알았지만 실제로 맞는 경우도 있다. 치료 중 세균 감염이 증상적으로 의심이 되는 경우 다른 치료를 할 때 병용요법으로 유로박솜^®을 쓰면 보강 효과가 있지 않을까 생각한다.

서영진 전립선염이 결국 세균에 의한 것이라면, 원인 균주를 규명한 뒤에 그 균에 맞는 항원을 맞추어서 개발을 해야할 것이다. 

박철희 감염에 대해서는 요로감염뿐 아니라 다른 과에서도 새로운 방향으로 가는 경향이 있다. 의료 공학의 발전으로 부작용이 많은 항생제에만 의존하지 않고 탈피하려는 노력을 하고 있다. 향후 10-20년 후에는 새로운 치료가 나올 것을 기대하는데, 그중 유로박솜^®은 앞서가는 치료방법이 아닐까 싶다. 여기서 좀 더 개발이 필요하다.

 정리·메디칼라이터부