‘암브리센탄+타다라필’ 병용요법 추가
미국흉부외과학회(ACCP)는 가이드라인 위원회 및 전문가 패널과 함께 폐동맥고혈압(PAH) 치료 가이드라인을 업데이트했다. 이번 가이드라인에는 병용요법에 대한 2개의 새로운 권고사항이 추가됐다.
대부분의 권고사항이 '컨센서스 기반 성명(consensus-based statement)' 등급인 가운데 추가된 권고사항은 ‘근거기반’으로 제시됐다는 점이 눈에 띈다.
이번 가이드라인에서 환자 증상 정도는 세계보건기구(WHO) 기능분류(FC)를 기준으로 나눴고, 시각적으로 쉽게 확인할 수 있도록 알고리듬 형식으로 정리했다.
진단은 폐고혈압(PH) 센터에서 시행할 것을 권고했다. 진단을 위한 평가에서는 증상 중증도는 물론 완화요법, 인플루엔자·폐렴구균 백신, 임신, 수술 계획 등의 확인을 주문했다. 특히 진단 단계에서 급성 혈관반응성 평가를 시행해 양성일 경우 경구용 칼슘길항제(CCB) 치료를 시행하도록 했다. 음성이면서 우측 심부전이 있고 CCB 치료에 금기사항이 있는 PAH 환자에 대한 치료전략은 WHO FC 분류에 따른 치료전략을 적용하도록 했다.
WHO FC Ⅰ, Ⅱ 초치료
증상이 없는 WHO FC Ⅰ단계에서는 지속적으로 질환 진행을 관찰하고, 관찰결과에 따라 치료시작 여부를 결정한다.
이번 가이드라인에 추가된 권고사항 중 하나는 WHO FC Ⅱ단계 병용요법 부분이다. 이 환자군에게는 우선 병용요법에 대한 선호도와 적용 가능성을 확인한 후 필요하면 암브리센탄과 타다라필 병용요법을 쓰도록 권고했다. 이 경우 관련 근거에서 6분 걷기거리(6MWD) 능력을 개선시킬 수 있다(권고등급 약함, 근거수준 중간).
병용요법을 적용할 수 없는 경우에는 엔도텔린 길항제(ERA)인 보센탄, 마시텐탄, 암브리센탄, 수용성 구아닐산 고리화효소 자극제인 리오시구앗, 포스포디에스테라제 억제제(PDE5I)인 실데나필, 타다라필 중 하나를 선택하도록 했다. 이 약물들 중 암브리센탄, 실데나필은 대상 환자군에서 6MWD 개선 효과에 대한 근거를 갖고 있는 약물로 권고됐다(강함, 낮음).
WHO FC Ⅲ·Ⅳ
WHO FC Ⅲ단계 환자는 빠른 질환진행 또는 좋지 않은 예후 여부에 따라 치료전략을 구분했다. 빠른 질환진행이나 좋지 않은 예후에 대한 근거가 없는 WHO FC Ⅲ 환자에서는 WHO FC Ⅱ와 동일한 치료전략이 권고된다.
병용요법 적용 가능성을 확인해 병용요법을 적용할 수 있을 때는 암브리센탄 + 타다라필 병용요법을 적용한다(약함, 중간). 단독요법을 적용할 경우에는 보센탄, 마시텐탄, 암브리센탄, 리오시구앗, 실데나필, 타다라필 중 한 가지를 적용한다.
이 환자군 대상 단독요법에서는 보센탄이 6MWD를 개선시켰고(강함, 중간), 단기간 PAH 관련 입원율을 감소시킨 것으로 나타났다(약함, 낮음). 또 암브리센탄, 실데나필도 6MWD 개선효과에 대한 근거를 가지고 있다(강함, 낮음).
빠른 질환진행이나 좋지 않은 예후를 보이는 WHO FC Ⅲ 환자에서는 프로스타사이클린 관련 제제인 비경구용 프로스타노이드(prostanoide) 사용 가능성을 타진하고, 사용가능할 경우 지속적 정맥투여 에포프로스테놀, 트레프로스니틸 또는 피하투여 트레프로스티닐을 투여하도록 했다. 3개 약물 모두 6MWD 개선을 기대할 수 있다. 비경구용 프로스타노이드 전략을 적용하지 못할 경우에는 흡입용 또는 경구용 프로스타노이드 추가를 고려할 수 있다.
WHO FC Ⅳ에서도 비경구 프로스타노이드가 우선 적용 전략으로 제시됐다. 단 비경구 프로스타노이드를 적용할 수 없는 경우에는 흡입용 프로스타노이드와 함께 경구용 PDE5I 또는 ERA 병용요법을 고려한다.
초치료에 효과가 없는 경우
WHO FC Ⅲ·Ⅳ 단계 치료전략에서는 초치료에 반응이 없는 경우도 다루고 있다. 단독요법에 반응이 없으면 다른 계열 약물을 추가하도록 했는데, 초치료전략에 따라 추가할 약물을 별도로 정리했다. ERA 또는 PDE5I 초치료 환자에서는 흡입 트레프로스니틸(강함, 낮음)과 흡입 일로프로스트 추가로 6MWD 개선을 기대할 수 있다.
정맥투여 에포프로스테놀 초치료 환자에서는 실데나필 추가 또는 에포프로스테놀 증량이 6MWD 개선에 효과를 보일 수 있는 전략으로 제시됐다. 보센탄, 암브리센탄, 흡입 프로스타노이드 초치료 환자에서는 리오시구앗 추가가, PDE5I나 흡입 프로스타노이드 초치료 환자에서는 마시텐탄이 6MWD, WHO FC 개선, 임상적 악화발생 지연 효과를 보일 수 있는 약물로 제시됐다. 이와 함께 이번 가이드라인에는 암브리센탄 초치료 환자에서 타다라필 추가전략도 6MWD를 개선시킬 수 있다(약함, 낮음)는 권고사항이 추가됐다.
