- 편측성은 약물…양측성은 신장 스텐트로 해결
- 혈관내 치료 전략, 병변 길이 기준 100mm로 제시
- 미만일 땐 벌룬조영술, 이상일 땐 스텐트
미국심장학회(ACC)가 미국심장협회(AHA), 심혈관조영술및중재전략학회(SCAI), 중재영상의학학회(SIR), 혈관의학회(SVM)와 공동으로 말초동맥질환 중재전략에 대한 가이드라인을 발표했다.
이번 가이드라인은 △신장동맥협착증(RAS) △하지 말초동맥질환 △치명적 하지 허혈증 △무증상 동맥질환 △혈관내 치료(endovascular treatment)가 적절한 경우 △하지 말초동맥질환 2차 치료전략 등 총 6개의 임상적 상황에 따른 적절한 치료전략을 권고했다.
핵심은 중재전략으로 임상적 상황에 따른 치료전략의 적절성은 1~9점 척도로 평가해 △적절함(appropriate care, 7~9점) △적절할 수 있음(may be appropriate care, 4~6점) △거의 적절하지 않음(rarely appropriate care, 1~3점)으로 분류했다. 가이드라인 위원회는 "'적절함'은 일반적으로 수용 가능하고 적응증으로 접근하기에 충분한 치료전략, '적절할 수 있음'은 일반적으로 수용 가능할 수 있는 치료·접근전략, '거의 적절하지 않음'은 일반적으로 수용 가능하지 않고 적응증으로 적절하지 않은 것"이라고 부연했다. 추가적으로 "가이드라인의 적절성 평가 내용을 보험제도의 환급 거절의 이유로 적용해서는 안 된다"고 언급했다.
신장동맥협착증
신장동맥협착증(RAS) 중재전략은 큰 틀에서 2005년 ACC·AHA 말초동맥질환 가이드라인을 기반으로 한다. 중재전략 시행의 적응증은 70~99%의 중증 RAS 또는 50~69% RAS와 혈류학적 유의성이 있는 경우다. 가이드라인에서는 RAS 적응증에 해당하는 환자들 중 고혈압, 신장질환을 동반한 경우 치료전략의 적절성을 정리했다.
- 만성 신장질환
만성 신장질환 동반 환자에서는 편측성 소신장, 급격한 신기능 감소를 보이는 편측성 RAS인 경우 지속 또는 고강도 약물치료가 더 적절하고, 급격한 신기능 감소를 보이는 양측성 RAS에는 죽상동맥경화성 병변에 대한 (1차) 신장 스텐트 거치술이 더 적합한 것으로 평가했다.
- 고혈압
고혈압이 새로 발생하고 치료병력이 없는 경우, 2제 이상 항고혈압제로 혈압이 조절되는 경우, 3제 미만의 항고혈압제로 혈압이 조절되지 않는 경우 등 대부분의 상황에 지속 또는 고강도 약물치료가 적절한 것으로 정리했다. 단, 이뇨제를 포함한 3제 항고혈압제 최대 용량으로도 혈압이 조절되지 않는 경우에는 죽상동맥경화성 병변에 대한 신장 스텐트 거치술을 적용하도록 했다.
- 기타 임상적 상황
갑작스럽게 발생한 설명되지 않은 폐부종이 동반됐을 때는 신장 스텐트 거치술이 적절한 치료전략으로 꼽혔다. 또 심부전 재발, 최대 약물치료로 조절되지 않는 경우, 최대 약물요법으로도 불안정 협심증이 조절되지 않는 경우에도 신장 스텐트 거치술이 적합한 중재전략으로 제시됐다.
한편 편측성 RAS, 양측성 RAS 또는 RAS 동반 편측성(7cm 이상) 신장, 혈류학적으로 중증도가 확인되지 않은 RAS(50~69%)에서는 신장 스텐트 거치술보다는 지속 또는 고강도 약물치료가 더 적절한 것으로 평가했다.
하지 말초동맥질환
하지 말초동맥질환에서는 약물치료, 혈관내치료, 수술적치료 중 적합한 치료전략을 선택하도록 했다. 가이드라인에서는 병변에 따라 치료전략의 적절성을 선별적으로 평가했다. 특히 간헐적 파행(intermittent claudicaiton)에 무게를 두고 병변에 따른 적절한 중재전략의 선택을 당부했다.
이전 가이드라인에서 정의하지 않은 모든 하지 말초동맥질환 환자에게는 약물치료를 시작하도록 했다. 이전 가이드라인에서 약물치료를 권고한 협착성 병변, 만성 전체 폐색에서는 대동맥 병변, 천부 대퇴동맥(SFA) 병변, 슬와동맥(popliteal artery), 슬하 병변(below the knee)으로 나눠서 치료전략의 적절성을 분류했다.
협착성 병변에서는 대동맥 병변, SFA, 슬와동맥에서는 지속 또는 고강도 약물치료, 혈관내 치료가 적절한 것으로 평가했고, 수술적 치료도 적절할 수 있다고 제시했다. 하지만 슬하 병변에서는 약물치료가 가장 적절한 중재전략으로 꼽혔고, 혈관내 치료도 적절할 수 있다고 권고됐다.
만성적 전체 폐색에서는 대동맥 병변에는 지속 또는 고강도 약물치료, 혈관내 치료를 우선 적용하도록 했고, 수술적 치료도 고려 가능한 전략으로 제시했다. SFA, 슬와동맥, 슬하 병변에서는 약물치료가 가장 적합하고, 혈관내 치료도 적합할 수 있다고 정리했다.
한편 SFA는 일반적인 대퇴부 동맥 분지(bifurcation)부터 모음근굴(adductor canal)까지로 정의했고, 슬하 병변은 전경동맥(anterior tibial artery)부터 족궁(pedal arch)까지로 정의했다.
치명적 하지허혈증·무증상 동맥질환
치명적 하지허혈증에 대해서는 모든 병변에서 혈관내 치료, 수술적 치료가 적합한 치료전략으로 꼽혔다. 약물치료는 권고하지 않았다.
이와 함께 증상이 없는 동맥질환에서는 구명치료를 위해 다른 중재전략을 시행할 때의 치료전략도 정리했다. 관상동맥중재술을 시행할 경우에는 혈관내 치료, 수술적 접근을 적절한 치료전략으로 고려한다. 혈류학적 보조치료, 대혈관 또는 판막중재전략에 대해서는 혈관내 치료가 더 적합하고, 수술적 접근도 적절할 수 있다고 제시했다.
혈관내 치료
혈관내 치료에 대해서는 별도로 섹션을 구성했다. 독립성 총장골동맥(isolated common iliac artery) 병변에서는 광범위 협착증이 있는 경우 벌룬 조영술과 스텐트를 적절한 치료전략으로 제시했고, 다른 질환이 있거나 다수의 협착증이 있는 경우에는 스텐트를 우선 중재전략으로, 벌룬 조영술을 적절할 수 있는 치료전략으로 권고했다.
독립성 외장골동맥(isolated external iliac artery) 병변에서는 광범위 협착증이 있는 경우 벌룬 조영술이나 스텐트를 적절한 치료전략으로 고려할 수 있다는 내용만 제시했다.
총장골 및 외장골 동맥에 병변이 광범위하게 나타난 경우(편측성 외장골 동맥 협착증과 다발성 총장골 동맥 협착증 동반, 만성 전체 폐색)에는 스텐트를 우선 치료전략으로 권고했고, 벌룬 조영술은 적절할 수 있는 치료전략으로 꼽았다.
이와 함께 SFA, 슬와동맥, 슬하 병변에서는 병변의 길이에 따라 치료전략의 적절성을 고려하도록 당부했다. 병변 길이의 기준은 FAST, ABSOLUTE 연구 결과를 근거로 100mm로 제시했다. 연구들에서는 100mm 미만 병변에서는 벌룬 조영술로 치료하고, 더 긴 병변에서는 스텐트가 더 유지 가능한 전략으로 나타났다.
이에 가이드라인에서도 100mm 전후를 기준으로 혈관내 치료전략의 적절성을 판별했다. 우선 SFA, 슬와동맥에서 병변이 100mm 미만일 경우에는 벌론 조영술, 약물코팅 벌룬, 베어메탈 스텐트, 약물용출 스텐트를 적절한 치료전략으로 적용할 수 있다. 하지만 100mm 이상인 병변에서 벌룬 조영술은 적절할 수 있는 치료전략으로 한 단계 낮게 권고했다.
역으로 슬와 병변은 100mm 미만인 경우 벌룬 조영술과 약물용출 스텐트를 권고했지만, 100mm 이상인 경우에는 벌룬 조영술만 적절한 치료전략으로 꼽혔다.
하지 말초동맥질환 2차 치료전략
하지 말초동맥질환에 대한 2차 치료전략은 스텐트 재협착, 정맥우회술이 실패한 상황으로 분류해 정리했다. 스텐트 재협착에서는 국소 및 광범위 협착증 증상이 재발한 경우에는 약물치료나 혈관내 치료를 적절한 치료전략으로 선택할 수 있다. 증상이 없는 재협착의 경우에는 약물치료를 우선 적용하고 혈관내 치료를 적절한 치료전략으로 고려할 수 있다.
정맥우회술 실패는 시술 30일 이후 협착성 병변이 있는 경우로 정의된다. 국소 협착증에 대해서만 혈관내 치료(벌룬 조영술, 스텐트, 카테터 등)가 적절한 치료전략으로 꼽혔고, 이외 광범위 협착증, 혈전성에서는 혈관내 치료, 수술적 치료 모두 적절한 치료전략으로 꼽혔다.