본지는 지난달 15~18일 일본 고베에서 열린 "APDW 2007(아시아·태평양소화기주간)"에 현지취재를 진행했다. "아·태지역 대장암 검진 합의성명", "캡슐내시경의 동향", "간질환 치료의 최신지견" 등 주요 발표내용을 소개한다.

　2. 아·태지역 대장암 발생률(incidence)이 서양과 비슷하다.
　1990년대 들어 한국이나 일본을 비롯한 일부 국가에서 자료가 산출되기 시작했고, 이를 검토해 보니 90년대 이후 증가하기 시작해 2000년대 가속되면서 유사해져 가고 있다는 것이다. 운동부족, 비만, 식생활 습관 등 환경적 요인의 서구화가 관여할 것으로 추정되고 있다.

　3. 진행성 신생물(advanced neoplasm)의 발병률 역시 서양과 비슷하다.
　용종은 선종성·과증식성·염증성 등 다양하게 분류되는데, 이중 암 발생의 소지가 있는 선종성 용종과 이로부터 발생한 선암을 통틀어 신생물이라 한다. 전암병변인 선종성 용종 중에서 초기병변을 제외하고 크기가 크거나, 이형성이 심하거나, 또는 융모성분을 가진 선종과 같이 암으로 발전될 가능성이 높은 단계의 선종을 비롯해 암을 모두 포함하는 용어가 진행성 신생물이다. 이와 같이 실제 대장암 뿐만 아니라 암으로 진행될 가능성이 높은 병변들의 발생률 또한 서양과 같이 높다는 것이다.
　"아·태 대장암 워킹그룹(Asia Pacific Working Group in Colorectal Cancer)" 조사에 따르면, 평균 위험도를 가진 무증상 아시아 성인의 전반적인 대장 신생물(overall colorectal neoplasia)과 진행성 대장 신생물(advanced colorectal neoplasia) 유병률(prevalence)은 각각 18.5%와 4.5%에 이른다. 대장암 발생 위험도가 높다는 것을 의미하지만, 이 단계에서 용종을 발견할 수만 있어도 암을 예방할 수 있게 된다. 조기진단의 중요성을 시사하는 대목이다.

　4. 서양에서 대장암으로 인한 사망률이 감소하는 반면, 아·태지역은 계속 증가하고 있다.
　한국을 비롯한 아시아 국가들이 대장암 폐해의 가장 심각한 단계에 처해 있음을 보여 준다. 서양의 성공사례는 미국이 대표적이다. 1980년대 중·후반부터 FOBT와 S결장경검사 등 대장암선별검사를 확대해 왔다. 이 과정에서 암을 비롯한 진행성 신생물이 조기에 발견되면서 용종절제술을 통해 예방이 가능했다. 그 효과가 5~10년이 지난 90년대 중·후반 들면서 나타나고 있는 것이다.
　하지만, 아·태지역은 대장암을 적극적으로 예방하려는 노력이 없거나 이제 막 시작하는 단계다. 2000년대 들어 발생률은 증가하고 있는데, 예방 및 조기발견 노력이 부족해 사망률이 지속적으로 증가하는 최악의 상황에 돌입하게 됐다.

　5. 아·태지역에서도 일부 인종에 따라 대장암 발생률이 차이를 보인다.
　현재 활용 가능한 자료에 근거할 때 일본과 한국에 이어 중국 순으로 대장암 발병률이 높고, 여타 동남아시아 지역은 상대적으로 낮다는 것이다.
　실제로 "아·태 대장암 워킹그룹"에서 대장내시경 검사자를 조사해 본 결과, 진행성 신생물(advanced neoplasia)의 위험도는 일본이 가장 높았으며, 그 다음이 한국이었고 중국이 뒤를 이었다. 태국·인도·인도네시아·필리핀 등은 같은 아시아 지역이지만, 앞선 3개국에 비해 낮은 위험도를 보여 인종간에 차이를 보였다.
　명확한 이유는 밝혀진 바 없다. 식생활습관을 비롯한 환경적 요인이 작용하지 않았나 추정할 뿐이다.

용종의 분포와 특성

　6. 서양과 아시아인의 용종 분포가 비슷한 양상을 나타내고 있다.
　아시아인의 대장암 유병특성이 서구화돼 가고 있음을 의미한다. 어디에 용종이 많이 위치하느냐의 문제인데, 과거 한국인을 포함한 아시아인들은 대장의 왼쪽 부위(원위결장)에서 용종이나 암이 많이 발견됐다. 그런데 최근 들어 상행 및 횡행결장과 같은 오른쪽 부위(근위결장)에서도 용종이 흔히 발견되면서 서양인의 특성을 따라가고 있다는 것이다.
　원위와 근위결장의 용종 분포도가 6:4 정도로 서양과 비슷한 현상이다. 대장암선별검사에 있어 어떠한 방법을 선택하느냐를 결정하는데 고려돼야 하는 현상이라고 볼 수 있겠다. 경우에 따라 S상결장내시경 검사 만으로는 용종을 모두 잡아낼 수 없기 때문이다.

　7. 아시아인에서 용종의 분포가 근위결장쪽으로 옮겨지는 경향이 있다.
　앞서 설명했듯 용종의 분포가 서양과 비슷한 것과 같은 맥락이다.

　8. 아시아인에서 비융기성 선종(non-polypoid adenoma)이 드물지 않다(not uncommon).
　과거 용종은 대장점막 위로 튀어 나온 것을 의미했다. 이중에서도 선종성 용종은 돌출한 것이 대부분이라고 생각됐는데, 납작하거나 살짝 파여 있는 형태에서도 선종이 일부 발견되고 있다.
　아시아인에서도 이와 같은 비융기성 선종이 드물지 않게 나타나고 있다는 현상을 말하는 것이다. 이 경우 내시경 과정에서 의사가 인지하지 못하고 지나쳐, 진단이 어려울 수도 있다.

　9. 극히 일부의 특수한 과증식성 용종(hyperplastic polyps)은 대장암 위험증가와 상관관계가 있다.
　해석에 주의를 요하는 내용이다. 용종 가운데 선종성 만이 암으로 발전할 소지가 있다는 것이 과거의 생각이었다.
　그런데 최근 실험실 및 임상연구에서 과증식성 용종 중 극히 일부가 암이 될 가능성이 있을 수 있다는 증거들이 조금씩 나오고 있다는 점에 근거한 것이다.
　하지만, 대부분의 과증식성 용종은 암으로 발전하지 않는다. 이 때문에 제거하지 않아도 거의 문제가 되지 않았다.
　극히 일부에서 암으로 발전할 가능성이 있다는 내용을 확대해석할 경우, 과증식성 용종을 모두 제거해야 한다는 주장이 제기될 수도 있다. 이 경우 시간과 비용, 인력의 낭비에 부작용 양산이 우려된다는 것이 전문가들의 설명이다.
　이 성명은 극히 일부분의 과증식성 용종이 대장암으로 발전할 가능성과 연계돼 있다는 연구결과들이 최근 보고되고 있는데, 이에 주목해야 할 필요가 있다는 점을 상기시킨 것으로 이해돼야 할 것이다.

　10. 5~9mm의 용종도 제거돼야 한다.
　앞선 성명과 같은 맥락에서 해석에 주의를 요한다. 크기가 작더라도 과증식성이나 염증성이 아닌 선종인 경우에는 암이 될 소지가 있는 만큼 제거해야 한다는 견해로 이해하는 것이 좋겠다.


선별검사로 조기진단 활성화돼야
내시경때 놓치기 쉬운 비융기성선종도 적지 않아

대장암 검진

　11. FOBT, S결장내시경(flexible sigmoidoscopy)과 대장내시경(colonoscopy)은 대장암 검진에 권고될 수 있다.
　이들 세가지 검사법이 일반적인 대장암 검진법으로 선택될 수 있다는 것이다.

　12. 대장이중조영검사(double contrast barium enema)는 대장암 검진에 선호되지 않는다.
　검사의 정확도가 실제 내시경보다 떨어진다는 측면의 견해다. 그러나 대장내시경을 시행하기 어려운 상황에서는 대체할 수 있는 방법 중 하나이므로 그 효용성을 완전히 부정할 수는 없다.

　13. CT 가상대장내시경(CT colonogr-phy)은 현단계에서 대장암 검진에 선호되지는 않는다.
　대장이중조영검사를 더욱 발전시킨 CT가상대장내시경이 최근 대장암선별검사의 유용한 방법으로 부각되고 있다. CT 영상을 3차원으로 재구성해 대장내의 상황을 가상으로 확인하는 것이다. 그러나, 이와 같은 획기적 기술성과에 비해 아직 임상현장에서의 경험축적이 부족하다는 견해로 인해 현단계에서 적극 권장될 수 있는 대장암 검진법은 아니라는 의미다.
　하지만, 서울대병원 영상의학과 김세형·최병인 교수팀은 3차원 판독을 통한 CT 대장조영술이 대장내시경의 불편함이 없고, 기존의 2차원 판독을 통한 CT 대장조영술에 비해 판독이 빠른 새 대장암 검사법으로 효과적이라는 연구결과를 "Radiology" 9월호에 소개하기도 했다. 따라서, 향후 CT 가상대장내시경은 그 역할이 확대될 것으로 예상된다.

　14. 의료 인프라가 제한적인 나라에서는 FOBT가 대장암 검진의 일차선택이 될 수 있다.
　FOBT에서 이상소견이 나오면 대장내시경 등 보다 정확도가 높은 검사를 실시하자는 것이다. FOBT를 통해 대장내시경 검사가 필요한 대상을 걸러내는 효과를 얻을 수 있으며, 대장내시경 전문인력과 예산으로도 가능하다.

　15. 대장내시경 소견에 이상이 없을 경우, 10년 주기로 반복해 검진한다.
　미국이 10년 주기의 반복검사를 제시하고 있다. 정상 대장에서 선종성 용종 - 진행성 신생물 - 암으로 진행되는 과정은 10~15년 정도로 알려져 있기 때문이다.
　하지만 국내 고유의 자료가 부족하고, 대장내시경 수가가 서구와 현저히 차이가 나며, 일부지만 정상 대장에서 암으로의 진행과정이 빠른 경우도 있다는 점 등을 고려할 때 이같은 검사주기를 국내에서도 반드시 따르라고 말하기는 어렵다.
　대한대장항문학회와 국립암센터가 공동으로 제안한 국내 지침의 경우 50세부터 매 5년마다 내시경 검사를 권고하고 있다.

아시아에서의 위험인자

　16. 연령 보정시 남성이 여성보다 대장암 발생위험이 높다.
　성별이 대장암의 위험인자라는 것이다.

　17. 50세부터는 검진이 시작돼야 한다.
　고령일 수록 대장암 발병위험이 높아지기 때문이다. 50대가 되면 용종의 발견이 15~20% 정도로 높아지고, 60대 20~30%, 70대는 30~45%까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 무증상 성인에서 대장내시경검사를 해보면 40대까지는 선종성 용종의 발견정도가 낮고 암은 더더욱 그렇다. 50대부터 유의하게 증가하기 때문에 이때부터 시작하면 좋겠다는 것이다.
　하지만, 이는 무증상 성인으로 대장암 위험을 높이는 인자가 없는 경우다.
　대장암 가족력이나 염증성장질환이 있는 경우들과 같이 위험도가 높은 집단에서는 전문의와 상의해 50세 이전에 대장암선별검사를 시작하는 것이 좋겠다.

　18. 대장암 환자의 직계가족은 위험도가 증가하는 만큼, 보다 빠르게 대장암 검진을 받아야 한다.
　대한대장항문학회와 국립암센터가 제안한 국내 지침에서는 가족 중 대장암 환자가 있는 경우, 용종, 염증성장질환, 유전성 암, 여성 생식기암(유방암·자궁암·난소암 등)이 있는 환자는 반드시 전문의와 상의해야 한다고 권장한다. 또한 이같은 고위험 환자군에서는 더 젊은 나이에(일반적으로 가족 중 대장암 진단받은 나이보다 10년 일찍, 예를 들어 가족 중 대장암을 진단 받은 나이가 50세인 경우 다른 가족들은 40세부터) 대장암선별검사의 시작을 권고하고 있다.

　19. 흡연은 대장암 위험을 증가시킨다.

　20. 비만은 대장암 위험을 증가시킨다.
　흡연과 비만이 어떠한 기전을 거쳐 대장암 위험을 증가시키는지는 명확히 밝혀져 있지 않다. 비만의 경우 인슐린저항성에 기인한 인슐린양 성장인자의 역할, 지방세포 호르몬 등이 대장암 발병위험을 높일 수도 있다는 연구결과가 제시되고 있지만, 명확치 않다.

조기진단 위한 정책 권고

　21. 아시아 국가에서 대장암 검진이 국가 보건정책의 우선순위가 돼야 한다.
　아시아 지역에서 국가적인 대장암선별검사가 시행되고 있는 경우는 많지 않다.
　이 지역의 대장암 발생률과 사망률이 계속 증가하고 있으며, 선별검사 확대를 통해 이같은 폐해가 줄어들 수 있다는 점을 강조한 것이다.

　22. 대장암 검진 확대의 장애로 작용하는 요인들에 대한 연구가 필요하다.
　미국의 경우도 대장암선별검사를 확대·적용했지만, 상당수의 사람들이 이를 적극 활용치 않아 초기성과가 미진했다. 이유는 대국민 홍보 또는 교육의 부족이나 일반인들이 느끼는 대장내시경에 대한 부담감 등을 들 수 있겠다. 의료제공자의 입장에서도 재정적인 측면이라든지 전문인력의 부족과 같은 여러 이유가 있을 수 있다. 이에 대한 연구가 필요하다는 것이다.

　23. 대장암 검진을 확대시키기 위해서는 대중에 대한 교육이 요구된다.
　전문가들은 건강한 사람들(환자 보호자 등)을 대상으로 조사시 상당수가 대장암의 심각성을 제대로 인지하지 못하는 경우가 많다고 토로한다. 실제로 국내의 경우 위내시경에 비해 대장내시경 검진율이 현저히 낮다. 하지만, 대장암은 빠른 시일내에 위암 발생률이나 사망률을 넘어설 것이라는 예측이 나올 정도로 급증세다.
　대장암의 심각성과 조기에 용종을 발견만 하면 효과적으로 예방할 수 있다는 점이 널리 홍보돼야 할 것이다. 대장내시경을 비롯한 대장암선별검사는 그 부담감에 비해 혜택이 월등히 앞선다는 점을 모르는 일반인들도 아직은 많다.

　24. 일차의료기관에서 대장암 검진의 확대에 기여해야 한다.
　개원의 등 일차의료기관 의사들이 내원환자를 대상으로 대장암의 심각성과 선별검사의 중요성에 대한 교육에 적극 동참해야 하며, 가능하다면 검사도 함께 이뤄져야 한다는 견해다.

　※ 이번 성명은 가이드라인이나 지침의 성격이 아니며 아·태지역 소화기 전문의들이 모여 합의된 견해를 도출해 낸 것입니다.

도움말 : 변정식 울산의대 교수, 서울아산병원 소화기내과