6월부터…불인증 업체건은 반송

청구소프트웨어(SW)인증제는 국민건강보험법시행령 제28조(심사평가원의 업무)와 이 법 시행규칙 제14조제1항(2004년6월3일 공포) 등에 근거를 두고 시행될 예정이다. 요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체나 전자문서교환방식에 의해 건보공단과 심평원 등에 제출할 수 있도록 하고 있다.
 이 경우 건보법 제28조 제2항의 규정에 의해 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하도록 돼 있다.
 적용대상은 EDI, 디스켓, CD 등으로 청구하는 의원급 이하 요양기관의 청구SW(DRG 포함)이며 검사신청자는 청구SW개발 공급업체와 사용자인 요양기관이다. 모든 요양기관의 사용 의무화를 운영 방식으로 채택하고 있다.
 이 제도는 질높은 청구SW가 요양기관의 권익보호 및 올바른 진료비 청구질서를 확립하기 위해서 필요하다는 인식으로부터 도입이 추진됐으며 진료비 청구방법의 전산화가 확대된 데도 기인한다. 올 2월 현재 전체 요양기관의 93.7%가 전산청구를 하고 있는데 특히 의원급과 약국은 진료비 청구 전산화의 대부분을 외부업체에 의존하고 있는 실정이다.
 업체가 개발한 청구SW의 기능 및 유지보수서비스의 적정 여부가 진료비 청구에 영향을 초래한 점도 이 제도 도입에 큰 몫을 담당했다.
 현행 청구SW 검사제에서 의원 등 요양기관 등은 SW기능 미비로 인한 청구 오류·지연이 지속적으로 발생돼 왔으며 휴·폐업 SW업체의 프로그램을 사용한 요양기관의 피해 등을 비롯해 업무처리 비효율, 전산청구확대 제약 등이 초래됐다.
 이에따라 인증제를 도입하면 요양기관에서는 고품질의 청구SW 사용에 따른 청구를 할 수 있게 되고 보험 당국에서는 심사업무의 효율성 제고와 심사실적 개선을 가져 올 것으로 기대된다. 또 모든 공급업체에 대한 정보제공·교육기회 부여로 청구 SW 품질향상 및 요양기관에 대한 서비스 제고가 가능할 것으로 보고 있다.
 만약 의원 등 요양기관이 6월 이후 진료비 전산 청구를 인증 받지 않은 업체의 SW를 사용해 청구한다면 반송될 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다.
 이에 대한 정보는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr → 요양기관서비스 → 알고싶어요 → 심사청구SW안내)에서 얻을수 있다. 자세한 문의는 심평원 정보 개발부(전화 : 02-705-6171번).
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