관상동맥 스텐트 시술 18,023명 대상
38개 연구 메타분석
미국식품의약국(FDA) 최초 승인 약물용출 스텐트(DES)인 시롤리무스 용출 스텐트(SES, Cypher)는 효능 및 안전성에 있어 BMS와 유사하거나 우수했다.
FDA는 2003년 4월 Cypher를 승인했다. 그러나 같은 해 7월 FDA는 제조사인 코디스가 이 제품이 드물게 혈전증을 유발함을 의료 전문가들에게 환기시키기 위해 경고서한을 발송했다고 밝혔다.
이어 승인된 파클리탁셀 용출 스텐트(PES, Taxus)를 포함한 DES가 사망, 심근경색, 후기 스텐트 혈전증 발생위험이 BMS에 비해 높다는 연구들이 최근 들어 보고되면서 이들 제품의 안전성에 관심이 집중되고 있다.
스위스 번대학 피터 주니 박사팀은 이같은 논란의 해결점을 모색하고자 DES와 BMS의 안전성과 효능을 비교하는 메타분석을 실시했다(Lancet 2007;370:937).
주니 박사팀은 관상동맥심질환 환자를 대상으로 DES와 BMS 또는 DES끼리 비교한 연구들을 무작위 방식으로 수집했다. 총 1만8000명을 최고 4년까지 추적한 38개 연구를 대상으로 네트워크 메타분석을 실시했다. 안전성 지표로 사망률, 심근경색, 스텐트 혈전증을 포함했고, 효능 지표로 표적 병변 재시술률(TLR; target lesion revascularization)을 이용했다.
사망률은 3그룹에서 유사했다. 심근경색 위험은 SES가 BMS 및 PES와 비교시 각각 19%, 17% 낮았다. 그러나 당뇨병 환자에서는 DES와 BMS군 사이 통계적 유의차가 확인되지 않았다.
188명에서 명백한 스텐트 혈전증(definite stent thrombosis)이 관찰됐는데 이중 94명은 스텐트 이식 후 30일 이내에 발생했고 94명은 이후에 나타났다. 30일 이내 조기 스텐트 혈전증 위험에 있어서는 세군 사이에 현저한 차이가 관찰되지 않았다. 그러나 후기 스텐트 혈전증 위험(30일 이후)은 PES군이 BMS 또는 SES군과 비교시 2배 가까이 증가했다(각각 2.11배, 1.85배 증가).
TLR이 요구되는 경우는 DES군이 BMS군보다 현저히 적었다. 다시 DES끼리 비교하자 SES군의 재시술률이 두드러지게 낮았다.
전문가에게 물었습니다
최 동 훈
연세의대 교수
세브란스병원 심장내과
Cypher 심근경색 위험 가장 낮아
▶ 임상의들에 대한 연구 시사점
DES는 관상동맥병변 부위에 항증식 효과가 있는 약제를 국소적으로 도입함으로써 BMS의 사용시 가장 큰 단점으로 알려진 재협착 발생을 효과적으로 감소시켰다. 현재 임상에서 가장 널리 사용되고 있는 상용 제품인 Cypher와 Taxus 스텐트는 각각 polymer에 약물을 함유시켜 일정기간 sirolmus와 paclitaxel이라는 항증식 약제가 유리되도록 고안된 것이다. 이들은 BMS에 비해서 조영술에서의 재협착률과 임상에서의 TLR을 현저하게 줄이는 것으로 나타났으며 단기간 안전성 면에서는 두 스텐트 모두 양호한 것으로 알려져 왔다. 그 결과 BMS에 비하여 DES의 시술 빈도는 과거에 비하여 폭발적으로 증가하였고 현재 시행되는 경피적 경혈관 관상동맥 확장술 이후 스텐트 시술의 대부분을 차지하고 있다.
연구가 보여주는 가장 중요한 결과는 관상동맥에 스텐트를 시술한 1만8023명에 대한 38가지의 연구를 메타분석을 통하여 4년간 관찰한 결과 약물 용출 스텐트인 Cypher와 Taxus 및 금속 스텐트를 시술하였을 때 각각 비슷한 사망률을 보였다는 것이다. 또 Cypher가 금속 스텐트나 Taxus에 비하여 좀 더 심근 경색의 위험성이 낮고, DES가 BMS에 비하여 TLR의 빈도가 의미있게 적으며 이는 특히 Cypher에 있어서 더욱 통계학적인 의미가 있었다. 반면 Taxus 시술군에서 후기 스텐트 혈전증이 좀 더 빈번하였다.
즉 임상적인 여러 효과를 고려하여 생각해 보았을 때 Cypher가 Taxus나 금속 스텐트에 비하여 좀 더 임상적으로 우월한 것으로 사료된다. 대부분의 관상동맥에 대한 스텐트 시술에서 Cypher와 Taxus가 주류를 이루는 현 상황에서 시사하는 바가 크다.
▶ 연구의 한계
현재까지의 연구 결과로는 Cyper는 Taxus에 비해서 스텐트 부위 내강의 후기 소실(luminal late loss)이 상대적으로 적게 나타났으며 연구에 따라서 이 같은 결과가 전체 재협착률이나 병변 재시술률의 감소와 같은 임상적인 차이로 이어질 수 있는 것으로 보고되었다.
위의 연구도 이와 같은 결과의 연장선이기도 하다. 그러나 이들 연구는 스텐트가 각각 다른 환자들에 삽입된 경우를 대상으로 한 것으로 각 개인의 생물학적인 변이를 배제하지 못한 한계가 있다.
DES 시술 환자의 사망률 증가시 스텐트 혈전증이 주요한 원인이 된다고 생각해 볼 때 항혈소판 제재의 약물 복용력도 중요하며 이를 고려하지 못한 문제가 있다. 또한 시술경험이 풍부하지 않았던 DES 시술 초기에 크기 및 길이 선택의 용이성 및 시술의 용이성 등의 이유로 Taxus가 좀 더 빈번하게 사용되었다는 것도 두 스텐트간의 차이를 설명하는 이유가 될 수 있다.
그리고 좌주간부(left main artery), 입구 병변(os lesion), 분지부 병변, 가늘거나 긴 병변, 칼슘침착이 심한 병변, 심부전 동반, 고령 등의 상대적으로 재협착의 가능성이 높거나 재협착시에 사망, 심근경색등의 심각한 결과를 초래할 가능성이 높다고 판단되는 병변이나 환자들에서 DES의 시술이 더 빈번하기에 전반적으로 비슷한 사망률이 나타났을 것으로 생각해 볼 수 있다.
이를 극복하기 위해서는 각 환자의 생물학적인 차이 및 관상동맥 병변까지 고려한 무작위 대조검사를 통한 전향적 연구가 필요하다. 한편 후기 혈전증이 적다고 알려진 zotalimus를 이용한 endeavor 스텐트의 연구결과들을 참고하여야 될 것이다.
▶ 당뇨병환자 스텐트 시술 후 안전성
비당뇨병 환자에 비해서 당뇨병 환자들에 있어서 스텐트의 재협착 및 이로 인한 TLR의 증가, 스텐트 혈전증이 더 빈번하다는 많은 보고가 있다. 최근의 여러 연구를 종합해 보면 비당뇨병 환자들에 비해서 스텐트 시술후 단기, 장기 사망률 및 심근 경색의 위험성이 대략 1.5배에서 2배 가량에 이르는 것으로 보인다.
이 연구의 subgroup 분석에서는 당뇨병의 유무 및 각각의 다른 스텐트의 시술이 사망률 및 사망률과 심근 경색을 포함한 양군의 차이가 현격하게 보여지지는 않았다. 그렇지만 당뇨병이 전신 질환이며 유병기간 및 혈당, 혈압 및 고지혈증의 조절이 잘되고 있는지 여부도 중요한 요소이며 이에 혈당조절 및 기타 합병증 등의 이유로 잦은 경과 관찰 및 투약 관리가 철저할 수 있다는 것과 당뇨병이 있는 환자에서 무증상 심근 경색증(silent myocardial infarction)이 더욱 빈번하다는 것 등은 충분히 사료되어야 한다. 따라서 여러 연구에서 지적하고 있는 바와 같이 당뇨병 환자에서는 좀 더 적극적인 검사 및 치료가 반드시 시행되어야 한다.