한 창 환
보험이사
한림의대 교수


원가 못미치는 약가에 필수약물 사라져
자문진료비용 아예 없어 전문성 침해

　건강보험이 많은 환자들의 치료 혜택에 기여한 바가 있어 이 점을 높이 평가합니다. 정신과에 대한 문턱도 낮아져서 많은 분들이 혜택을 보고 질병에서 회복되고 있습니다. 그러나 직접적이든 간접적이든 정신과에 대한 인식 부족 및 낙인, 편견, 차별화를 부추기는 풍토가 너무 높아 정신과에서는 접근성의 어려움들을 해결해야 합니다. 의료급여 정책 또한 하향화, 만성화, 장기입원화를 지양해야 함에도 불구하고 많은 문제점을 안고 있습니다.

　실제적으로 건강보험상의 문제점은 용량제한, 횟수제한과 저수가와 치료기피 현상입니다.

약물 부분

　1. 약물치료의 임상적인 제한점

　개인차이가 많이나 용량의 증감이 따르는데 엄격한 제한이 치료를 제한합니다. 모든 약물치료에서의 약물 용량제한 제도입니다. 약물의 생산을 위해서는 식약청 허가사항이 있습니다. 이를 "on label"이라 합니다. 일일이 "어느 질병이나 증상에 사용할 수 있으며 사용 용량은 얼마다"라는 허가사항입니다.

　치료효과를 보이는 질병도 늘어가고 최근에는 특정한 증상 치료를 위해서도 사용되는 데 많은 연구 결과들이 있어 좋은 효과를 확인되는데 on label 제도에 묶여있어 추가용량이나 다른 질병치료가 허용되지 않는 점이 문제입니다.

　이들은 임상적으로 사용함에 제한점이 많습니다. 심지어는 100대 100이나 비급여조차 제한하기도 합니다. 특히 정신과 영역도 많이 관련됩니다. 이점의 개선으로는 off label 제도 도입입니다.

　식약청 허가사용이 아니라 질병의 치료를 위한 사용범위를 광범위하게 조사하여 범위를 정하자는 뜻입니다.

　2. 저가 약물의 퇴장

　Thioridazine(mellaril) 이라는 항정신병 약물이 퇴출당하였습니다. 이유는 고용량에서 심장기능의 이상을 초래하므로 없애라는 결론입니다. QTc 증가를 조심하면 되는데 다른 약물들의 QTc 증가는 그저 넘어가고 이것만 문제되어 생산 정지하도록 하였는데 유럽에서는 잘 사용하는 약물입니다.

　발단은 부작용 사례가 많은데 사용함은 비인간적이라는 것인데 내용인즉 이는 1970년대의 사망을 포함한 부작용 사례들이고 최근 1995년 이후로는 사례가 거의 없으며, 환자 인권 및 부작용 우려를 말하지만 내막은 저수가 약물이라 퇴출당하는 격이라고 합니다. 이 약이 퇴출됨으로 다른 약으로 변경하는 동안 고생한 환자들이 있습니다.

　Perphenazine (trimin) 이라는 약물은 생산 중단 되었습니다. 너무 저렴하여 즉 8원인데 생산원가가 25원급이라서 도저히 안 된다고 하여 사라졌습니다.

　약가 상승이 불가능하다 합니다. 이 약물은 일부 우울증 환자에게 항우울제에 추가하여 사용하면 많은 도움이 되는 약제입니다. 임신한 경우 지나친 입덧 치료에도 도움이 됩니다. 대체할 약이 없습니다.

　이렇게 생산원가에도 미치지 못하는 약물들이 고가 약물에 밀려 사라집니다.

　이는 약물치료비용의 분률을 낮추자는 건강보험 정책에도 모순되며, 이를 검토하여 부활시켜야 할 것입니다.
심리사회적 부분

　1. 좋은 치료는 제한되어 있습니다

　심층분석치료는 주 2회로 제한되어 있습니다.

　정신치료 중 40분 내지 50분 면담치료로서 심층분석치료는 환자 질병의 정신병리와 역동, 삶과 갈등, 가족관계, 유년시절의 문제점 등 환자의 뇌와 마음을 깊이 있게 상담하는 방법인데 치료 제한이 문제입니다. 학생 경우 방학 때 주 3회 집중적으로 격일로 시행하고자 하지만 주 2회로 제한되어 있어 불가능합니다.

　입원 경우, 초발환자나 급성기 환자들은 격일로 깊이 있게 다루면 좋으나 주 2회로 역시 제한되어 있습니다. 일주일에 2차례로는 불안하거나 만족하지 않기 때문에 필요한 경우가 종종 있습니다.

　대개 1, 2개월이면 효과를 보고 그 후에는 주 2회 혹은 주 1회로 바꾸면 좋습니다. 이 제안은 3개월 내지 6개월 내내 주 3회 치료하자는 것이 아닙니다.

　그러한 경우라면 비급여로 해야 할 것입니다(주 3회 시행 문제는 건강보험심사평가원에 건의 토의되었지만 아직 개선되지 않았습니다).

　2. 좋은 치료를 기피하게끔 하는데 이유는 수가가 턱없이 저렴하기 때문

　비용이 저수가라서 기피하기 일쑤입니다. 의사도 기피하지만 환자도 기피하고 값비싼 양질을 찾고 있습니다. 심층분석요법 만이라도 특별히 개선되어져야 합니다.

　심층치료비 비용 산출이 잘못되어 계속 지적한 바 있으나 획일적으로 내과 외과에 맞추어 하다보니 문제 해결이 되지 않습니다. 1시간에 26120원입니다.

　얼핏 계산하면 비싸 보이지만 하루 종일 8번으로 제한되므로 20만원 선입니다. 5000원짜리 설렁탕이라면 40그릇입니다. 설렁탕 집을 그만둘 것입니다.

　대학이나 일부 종합병원은 지정진료비로 보충시켜 명맥을 유지하지만, 지정진료가 없는 곳부터 퇴출되어 왔습니다.
　정신과의사 아닌 다른 사람들이 시행하는 정신치료 심리상담들은 1시간에 10만원내지 25만원이라 합니다. 환자들의 기대치부터 달라지고 그곳에 호기심을 가집니다. 미국은 200불이나 300불이라 합니다. 미국이라도 갈 판입니다.

　집단정신치료, 가족치료, 작업요법 집단요법들도 저렴한 만큼 일반수준의 치료로 만족해야지 제대로 된 양질의 진료를 기대할 수 없습니다. 의료권 밖에서는 가족치료 부부치료 예술치료 음악치료 미술치료가 높은 치료비로 유행합니다. 시민들은 고급호텔이나 전문점의 3만원짜리나 10만원짜리 식사를 많이 찾기도 합니다. 환자들은 값비싼 것을 양질의 진료라 생각하며 기대합니다.

　저수가 경향은 심리검사나 인지기능검사도 마찬가지입니다. 건강보험 체제는 의사비용은 점점 줄어들고 고가 장비나 값비싼 기구들을 사용하는 비용으로 점차 이동하고 있습니다.

　내과도 외과계열도 진찰하고 치료하고 설명하는 부분보다는 큰 기계 큰 기구 장비 기기로 이동하고 있습니다.
　이들 비용도 37%밖에 보존되지 않아 계산법도 기이하기 짝이 없습니다. 큰 기계 큰 기구가 없는 정신과 영역은 상대적으로 열악하므로 점점 기피하게끔 됩니다.

　3. 전문성 침해

　자문 진료비용은 아예 없습니다.

　건강보험 정책이 전문성을 지향하지만 아직도 비전문화를 방관함으로 환자들에게 문제라고 생각합니다. 전문성에 반하는 의료, 진단이나 치료들을 칭합니다.

　전문적인 자문 의뢰 진료비용이 없음이 문제입니다. 현실적인 적절한 자문비용이 책정되기를 기대합니다.

　물론 환자든 가족이든 의사든 정신과에 대한 인식 부족이 문제입니다. 정신질환자를 통틀어서 낙인, 편견, 차별화를 부추기는 풍토가 문제입니다. 그러나 건강보험정책에서도 이를 방관한다면 이는 전문성 침해와 환자들의 혜택 박탈이라는 결과를 낳습니다.

　환자들의 접근성 문제와 관련되는데 예를 들면 많은 우울증 환자들이 병명도 모른 채 약도 모른 채 항우울제라고 주의 설명도 없이 치료하는 경우가 많습니다. 우울증인지 마음의 병인지 모른 채 병도 없다는 설명을 들으면서 치료를 받고 장기치료를 받는 경우가 많다 합니다.

　환자가 싫어한다는 이유로 자문의뢰를 않는 것은 물론이고, 병명을 우울증이라고 설명을 해주지 않고 치료되는 것을 지적합니다. 심지어는 우울증 진단을 하지 못하는 경우도 지적합니다. 자살이 점점 늘어 13,000명이 넘어 세계 1등급 국가입니다.

　우울증은 약물치료만으로는 역부족이고 심리사회적인 면을 반드시 검토하고 마음을 헤아리고 내면세계를 깊이 다루어야 하며 자신이 우울증인줄 깨달아야 함에 그렇지 못한 현실입니다.

　우울증 환자가 병명도 모른 채 병명을 달리한 채 병원에 입원치료하면 많은 생명보험회사들은 치료비 혜택을 주면서 우울증 입원은 제외시킵니다.

　이러한 현실도 환자가 정신과 진료를 기피하도록 부추기는 제도입니다. 이제 공청회나 PD수첩 매스컴에서 고발되었기에 상법 732조의 철폐를 기대합니다.

　또한 환자들에게 진찰과 면담을 하지 않은 채 검사만을 하려는 풍토가 문제입니다. 자기진료 부분이 아니면 자문협진을 해야 함에 무시되기 일쑤입니다. 자문도 않지만 자문을 반기지 않는 것도 문제입니다. 심리검사가 남용 오용되고 있어 문제점이라 봅니다.

　환자의 역동과 심리상태나 정신병리를 먼저 파악하고 필요하면 심리검사를 활용해야 함에도 불구하고 단순히 결과만을 보려는 일반 의사들이 많습니다.

　환자의 마음은 보지 못한 채 단순히 정상인지 아닌지를 보려는 스크린 하는 수준도 문제이고, 검사 결과의 의미나 무의식세계 역동을 모르고 시행하여 결과를 참조하려는 경우도 환자에게 부담주고 건강보험에도 부담을 주는 것이라 봅니다.

　정신과 영역의 자문을 활성화시키기 위해 자문 진료비용이 있어야 합니다. 많은 심리검사들은 꼭 필요한 경우에만 임상심리사나 정신과 의사가 직접 시행하고 결과를 평가한 후에 정신과의사가 환자 면담 내용에 맞추어 판독하고 해석하고 설명하여야 환자에게 실질적인 도움을 줄 수 있습니다.

　4. 의료급여 정책 ; 역시 차별화 만성화 장기입원화

　치매나 간질 환자들은 다른 모든 과들은 행위별 수가제인데 정신과만 일당 정액제입니다. 기억 등 인지적인 증상과 심리 성격적인 증상을 가지는 치매와 간질은 정신과 의사들이 많이 다루며 잘 보는데 제도적인 문제로 차별이 심합니다. 보건복지부에 청원하였으나 아직 해결되지 않아 정책의 불균형입니다.

　의료급여의 치료가 날로 저하됩니다. 특히 입원의 경우는 일당정액제로 제한되고 4년간 이산조차 되지 않았기에 건강보험 환자들과 차이가 많습니다. 평균적으로 58% 수준입니다, 급성기나 초발인 경우 건강보험 치료는 월 230만원을 상회하는데 의료급여는 월 90만원입니다.

　병실료 식비 입원관리 의료관리 약제 심리치료 상담 온갖 병동내 집단 프로그램 등 모두를 합하여 90만원입니다. 제대로 된 치료를 하려는 전문병원조차 의료급여환자가 점차 늘어 적자를 기록하는 실정이며 때문에 치료의 하향화, 저질화, 만성화, 장기입원을 부추기는 제도입니다. 이를 대한신경정신의학회는 보건복지부에 청원하여 검토 중에 있으나 제대로 개선되기를 기대하지만 환자들은 괴롭기만 합니다.

　5. 약물치료의 성분명 처방제도 ; 혼란과 책임소재

　정신과 계열의 약물들은 엄격한 동등성이 입증되어야 함은 모든 의료계의 공통점입니다. 정신과 약물들은 뇌에 작용하는 바 세세한 부작용들이 많습니다. 다른 약과 달리 부작용 보다는 동반하는 증상(side effect)의 의미입니다. 그리고 위약효과가 많습니다.

　환자들의 심리에 따라 약의 모양이나 색깔만 달라도 민감한 분이 있어 기대치나 반응 효과에 영향을 미칩니다. 처방한 약의 약품명으로 나가도 환자마다 반응과 효과 부작용이 달라서 효과 판정에 쉽지 않고 어려운 실정인데 성분명 처방제도가 된다면 그 판단을 더 힘들게 됩니다. 약의 부작용에 대한 책임도 불분명해지고 제도적으로 약사는 책임 회피할 것이 분명합니다. 그렇다면 의사는 모든 회사의 약물 부작용이나 특성을 새로 파악해야 할 것입니다.

　성분명으로 제도가 진행된다면 일일이 이 환자는 어느 약국에서 어느 약을 사용하였는지 알아야 안전하게 파악됩니다. 또 입원하여 원내처방 할 경우와 외래치료로 원외처방인 경우 일일이 확인 비교하여야 혼선이 없습니다. 일부 약국은 때에 따라 상황에 따라 약을 달리주기도 한다는데 그러한 사항을 일일이 알아내야 확실합니다. 이들은 불가능합니다. 특성상 성분명 처방제도는 환자들에게 득보다는 실이 더 많을 것으로 생각합니다.

결　론

　이러한 약물부분이나 심리사회적 치료부분에 7가지 정도가 큰 문제점입니다. 많은 건의와 문제 제기가 있었지만 행정적으로 이론적으로 제도적으로 예산 면에서도 제대로 개선되지 못한 것이 현실입니다. 이들의 진정한 개선을 통하여 환자들이 최적의 절절한 양질의 치료를 받게 될 날이 오기를 기원합니다.

　보건복지부나 건강보험심사평가원, 식품의약품안전청, 한국보건사회연구원 들의 환자들을 위한 개선 의지를 높이고 함께 노력하여 줄 것을 믿습니다.