관상동맥심질환(CHD)을 동반하지 않더라도 허혈성 뇌졸중 환자 대부분이 장기 스타틴요법을 통해 상당한 혜택을 얻는 것으로 보고되고 있다. 대표적인 SPARCL 연구는 뇌졸중 및 일과성 허혈발작(TIA; transient ischemic attack) 환자에서 스타틴의 이차 예방효과를 확인했다(N Engl J Med 2006;355:549).
그러나 혜택에 대한 인식에 비해 스타틴요법의 중단은 임상현장에서 자주 발생하고 있다. 그렇다면 스타틴 투약 중단으로 인한 임상결과는 어떠할까? 뇌졸중 생존자에 대해 최근 보고된 연구는 퇴원 후 1년 이내 스타틴 투약 중단시 사망위험이 3배 가까이 증가했다고 보고했다(Stroke 2007;38 online). 이들 환자에서 스타틴요법 중단은 1년 사망위험의 가장 강력한 예측인자였다. 투약중단 시기가 이를수록 사망위험은 더 증가했다.
사망자 80%가 심혈관질환 때문
급성심근경색 환자도 투약중단땐 위험
처음부터 신중히 사용여부 고민해야
Neurology(2007;69:904)에 보고된 또다른 연구에 의하면 스타틴을 복용하고 있던 급성 허혈성 뇌졸중 입원 환자들중 초기 3일간 투약을 중단할 경우 사망 또는 의존상태가 될 위험이 지속투약군에 비해 4.66배 가량 증가했다. 급성 심근경색 환자의 경우에도 퇴원 후 스타틴 투약 중단은 부정적 영향을 미친다고 보고되고 있다(Arch Intern Med 2006;166:1842). 또한 급성 관상동맥사건 입원 환자를 대상으로 한 연구에서 입원후 스타틴 투약 중단군은 입원당시 스타틴을 복용하고 있지 않던 군에 비해 사망위험이 약간 높았다(Spencer et al, 2004).
뇌졸중에 대한 예방적 스타틴 장기요법은 마우스 실험에서 혈관과 혈소판내 eNOS 발현을 증가시키고, 혈소판 활성화를 감소시키며, 뇌혈류량을 증가시키고, 병변량(lesion volume)을 감소시킴과 함께 중대뇌동맥 폐색 및 재관류 후 신경기능을 개선시켰다(Endres et al, 1998; Laufs et al, 2000b, c;Amin-Hanjani et al, 2001; Laufs et al, 2002; Gertzet al, 2003).
가톨릭대학교 강남성모병원 이광수 교수는 스타틴 투약중단으로 인한 사망위험 증가가 이같은 효과들이 사라짐에 의한 "반동효과"로 보인다고 말했다. 뇌졸중 예방과 LDL-C 감소의 상관성에 대한 질문에 이 교수는 "심혈관질환에서는 콜레스테롤이 주요 위험인자로 인식되고 있지만 뇌졸중에서는 아직 명확히 규명되지 않고 있다"고 언급했다.
이탈리아의 San Filippo Neri 병원 퓨리오 콜리비치 박사팀은 급성 뇌졸중 후 퇴원한 환자 631명를 4.5년간 전향적으로 추적조사했다.
모든 환자가 퇴원시 스타틴을 복용(아토르바스타틴 10~20mg/dL 또는 심바스타틴 20~40mg/dL)하고 있었다. CHD 동반 환자, 관상동맥 우회술 시술경력, 관상동맥 조영술 시술경력이 있는 환자는 시험에서 제외했다. 일차 종료점은 퇴원 후 12개월 이내 총 사망률이었다.
12개월간 추적중 246명(38.9%)이 투약을 중단했다. 스타틴 투약을 중단한 환자들은 고령 및 여성이 많았다. 또한 87명(13.7%)이 처음 복용하던 약물을 다른 스타틴제제로 전환했다.
투약중단율은 아토르바스타틴과 심바스타틴에서 유사했다. 부작용때문에 중단한 환자들이 28.8%였고, 나머지 환자들은 투약을 중단한 특별한 사유가 없었다. 부작용은 모두 미약한 증상들로서 횡문근 융해 등 심각한 부작용은 관찰되지 않았다.
퇴원 후 스타틴 복용에 대해 보험이 적용되기 때문에 금전적인 부담도 투약중단의 사유가 되지는 않았다. 당뇨병이나 뇌졸중 경력이 있는 환자들은 스타틴요법을 지속하는 경우가 많았다.
전체적으로 631명중 116명(18.3%)이 퇴원 후 12개월 이내에 사망했다. 이중 스타틴 투약을 중단한 환자의 사망률은 지속투약군보다 2.78배 높았다. 사망원인의 80.1%는 심혈관질환이었다.
기타 1년 사망률의 주요 예측인자로 항혈소판요법 중단(81% 증가), 입원시 뇌졸중 심각도 등이 포함됐다. 그러나 약물계열에 상관없이 항고혈압약물 투약중단은 1년 사망률과 상관관계가 확인되지 않았다.
연구의 임상적용 가능성에 대한 질문에 이 교수는 "메타분석을 통해 기저질환에 상관없이 스타틴이 뇌졸중 일·이차 예방에 효과가 있다고 알려져 있지만 이처럼 투약중단으로 인해 위험이 증가한다면 처음부터 사용여부를 신중히 고려해야 할 수도 있다"고 말한다. 또한 스타틴 투약으로 출혈성 뇌졸중 위험이 증가할 수 있다는 것도 고려해야 할 부분이라고 덧붙였다. 비용효과도 따져봐야 한다. 그는 "종합적으로 봤을 때 연구를 공론화해서 모든 환자에게 적용하기에는 아직 시기상조"라고 평가했다.
그러나 "스타틴이 뇌졸중 예방을 위해 가치있는 약물인 것은 사실이므로 당뇨병, 협심증, 말초신경질환 등 뇌졸중 위험 환자의 경우 스타틴 투약 중단전 이같은 사망위험 증가의 가능성을 고려해야 할 것"이라고 언급했다.
이 교수에 의하면 국내 뇌졸중 입원환자의 80%가 이상지질혈증 조절을 위해 스타틴을 투약하고 있다.
연구는 환자의 기저질환에 대한 분류를 하지 않았기에 변수에 의한 영향을 배제할 수 없다는 한계를 가진다. 추가적인 무작위추출 대조군 연구를 통해 임상현장에서 실질적으로 적용이 가능한지에 대한 확인이 필요할 것으로 보인다.
▲도움말; 이광수 가톨릭의대 교수/강남성모병원 신경과/대한신경과학회 학술이사