장마철이 다가오면서 천식 환자는 수해만큼이나 곰팡이같은 알러젠 증가로 인한 천식악화가 걱정거리일 것이다.
 삶의 질에 직접적인 영향을 미치는 천식. 이들을 위해 발벗고 나선 세계천식기구(GINA)가 2006년 가이드라인을 개정했다. 주요 개정내용과 함께 천식 치료제에 대해 살펴본다.

조절 정도로 치료단계 결정
 중앙대학교 용산병원 호흡기내과 최병휘 교수(대한천식 및 알레르기학회 총무이사)는 개정을 통해 "약물선택의 폭뿐 아니라 증상이 아닌 조절정도에 따라 환자를 구분하므로 치료에 대한 임의조정의 폭도 넓어졌다"고 말한다. 먼저 가이드라인은 천식 조절이 유지되지 않을 경우 치료 단계를 올리고 조절이 이루어지면 치료 단계를 재조정하도록 권고했다. 천식환자는 조절, 부분적인 조절, 조절되지 않는 환자의 3가지로 분류하게 된다.
 가이드라인은 가장 효과적인 조절제로 흡입용 스테로이드제(ICS)를 지목하고 그밖에 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)와 테오필린을 언급했다. 또한 흡입용 속효성 베타2 항진제를 급성 천식 치료에 우선적으로 사용할 수 있다고 권고하고 있다.
 기타 약물의 역할에 대해서는 다음과 같이 재평가했다. ▲지속성 베타2 항진제(LABA)가 사망률 증가와 관련있다는 연구보고가 있으므로 단독으로 천식 치료에 사용하지 말고 ICS와 함께 사용할 것 ▲LTRA는 성인에서 단독사용 가능한 약물로 지정 ▲크로몰린 단독 투약 삭제 ▲소아와 성인에서 ICS 용량에 대한 조정.
 치료는 4단계에서 5단계 접근법으로 바뀌었고 기존 가이드라인과 다르게 1단계부터 조절제 사용을 옵션으로 제시한다.
 모든 단계에서 완화제는 "필요한 경우에만" 사용하도록 하고 완화제를 많이 사용하게 되는 것은 "치료단계를 재평가해야 한다는 경고"임을 강조했다<그림>.
치료단계별 약물선택
 천식 치료제는 좁아진 기관지를 짧은 시간내에 완화시키는 "증상완화제"와 알러지 염증을 억제하여 천식 발작을 예방하는 "조절제"로 구분한다<표>. 단계별 약물선택시 고려할 부분에 대한 질문에 최병휘 교수는 "순응도"를 먼저 꼽는다.
 무엇보다도 개선을 위한 환자의 노력이 필요한 질환이기 때문이다. 각 단계에서 제시한 약물들을 살펴본다.
 ■ Rapid-acting inhaled ß2 -agonists
 얼마전 대한천식 및 알레르기학회 춘계학술대회에서 단국의대 지영구 교수는 환자들이 증상의 경중에 관계없이 항염증 치료제보다 속효성 기관지 확장제를 3배 이상 더 자주 사용하고 있다며 충분치 못한 치료는 악화위험을 증가시킬 수 있음을 경고했다.
 ■ LTRA
 개정안에서 LTRA는 치료 2단계에서 단독사용이 가능한 약물로 제시됐다. 그러나 저용량 ICS보다 효능이 떨어지기에 흡입교육이 어려운 어린이와 노인 및 부작용때문에 ICS 사용이 어려운 환자에 권장된다. LTRA는 내약성이 매우 좋고 보고된 부작용이 거의 없다는 장점을 가진다.
 ■ ICS + LABA
 저용량 ICS만으로 조절이 안될 경우 다른 조절제와의 병용요법이 ICS 증량보다 선호된다(치료 3단계 이상). 병용요법의 우수한 효능은 ICS와 LABA 복합제의 개발을 이끌었다.
 44개국 3500여명의 천식 환자를 대상으로 한 "GOAL" 연구는 단계적으로 조절제 증량시 천식조절 개선에 있서 ICS보다 복합제가(budesonide·salmeterol) 적은 스테로이드 용량으로 보다 성공적인 결과를 나타냈다고 보고했다. 이렇게 개발된 fluticasone·salmeterol(세레타이드 디스커스), budesonide·formoterol(심비코트 터부헬러) 복합제는 환자의 편리성 증진을 통해 순응도를 증가시키고 LABA 단독 투약으로 인한 부작용의 우려에서 벗어날 수 있게 했다.
 GINA 가이드라인은 조절제 사용시 속효성 베타2 항진제를 늘 휴대하도록 권고한다. 그러나 formoterol·ICS 복합제의 경우 유지요법뿐 아니라 치료에도 적합하다고 언급하고 있다.
 최병휘 교수는 "formoterol은 신속한 작용발현을 가지므로 LABA면서도 속효성 베타2 항진제(흡입후 1~3분에 약효발현)로 분류할 수 있기 때문"이라고 말한다. 베타항진제의 기관지 확장작용 발현시간을 비교한 연구에서 terbutaline(SABA)과 formoterol은 비슷한 시간이 소요된 반면 salmeterol은 작용발현이 느렸다(Eur.respir.j. 2002;19:865-871).
 ■ Theophylline
 테오필린의 효능에 대해 최병휘 교수는 "급성효과는 있으나 장기적 효과가 떨어지고 항염효과는 거의 없다"며 "투약이 필요한 경우에는 단독이 아닌 ICS와 병용해야 한다"고 말한다.
 ■ Systemic Glucocorticosteroids
 일반적으로 전신 스테로이드제는 완화제로 생각되지 않지만 천식악화의 진행을 억제하고 응급상황으로 인해 병원에 호송되는 경우를 감소시키며 응급치료 후 조기 악화를 막으므로 심각한 급성 악화시 완화제로써도 중요하다. 그러나 골다공증과 골절위험같은 주요 부작용 위험때문에 사용은 제한적이다. 증상이 완화되고 폐기능이 baseline으로 돌아오면 투약을 중단하고 ICS로 전환할 수 있다.
소아천식환자 치료
 4세 이하 소아천식 유병률이 전체 연령대별 평균 천식 유병률(4.2%)의 6배에 달하는 등 소아천식 환자가 급증하고 있다. 2003년 기준 통계자료에 의하면 이 연령대 소아의 천식 유병률은 23.7%에 달했다(국민건강보험공식통계).
 LTRA는 성인에서와 마찬가지로 ICS보다는 그 효능이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 그러나 최근들어 소아천식환자에서 ICS와 LTRA의 비교연구가 활발히 이루어지고 있다. "MOSAIC" 연구는 montelukast가 RFD(asthma rescue-free days)뿐 아니라 FEV1(1초 동안의 노력 호기량)과 삶의 질에서 fluticasone보다 열등하지 않았다고 보고했다(Pediatrics 2005;116:360-369).
 "Linear growth" 연구에 의하면 ICS는 시험기간(1년)중 성장률을 현저히 감소시킨 반면 montelukast는 영향을 미치지 않았다. 효능에 있어 악화환자 수는 두 군이 유사했으나 베타항진제를 필요로 하는 날의 비율은 montelukast(10.55%)가 beclomethasone(6.65%)보다 높았다(Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96:800-807).
 최병휘 교수는 "소아천식에서 경구형 제제는 순응도때문에 성인보다 사용빈도가 높다"고 말한다. MSD 싱귤레어 PM 최응섭 차장은 "싱귤레어는 12개월령 소아 환자부터 노인까지 광범위한 연령층에 사용할 수 있도록 과립형 및 츄정, 정제의 다양한 제형으로 구성된다"고 설명한다.
 성인과 마찬가지로 하루 1회 경구투약하며 소아에서 LTRA과 관련된 부작용 사례는 보고된 바 없다.
효과적 천식 치료 주의사항
 효과적인 천식 치료를 위해 개원의가 염두해 둘 내용에 대해 최병희 교수는 "치료단계를 내릴때에는 3~6개월간 조심스럽게 관찰한 후 조정하고, 특히 2단계에서 1단계로 내릴때는 1년간 관찰하라"고 말한다. 조절제는 투약 수일내 개선이 관찰되고 3~4개월 후 완전한 혜택을 확인할 수 있다. "이 기간 이후에도 조절이 안되는 경우에는 "즉시 조정(level up)"이 필요하다."
 최 교수는 환자들이 가장 많이 분포하고 있는 치료단계는 2~3단계이지만 2단계에 속하는 환자중 상당수가 몇년씩 내원하지 않고 버티거나 질환에 대해 제대로 인지하지 못하는 경우들이 많다고 말한다. 또한 한국인은 경구약물을 선호하고 흡입제는 약이라고 생각하지 않는 경향이 있다며 이같은 부분에 대한 환자교육이 필요함을 강조했다.

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