12-lead 심전도 의료진 대면 10분내 실시


일차치료

진단 및 위험도 구분

 ESC 가이드라인 역시 미국과 마찬가지로 NSTE-ACS의 진단과 위험도 구분시 환자의 임상병력, 증상, 심전도 소견, 심근손상의 생체 표지자, 위험도 환산점수(risk score)에 근거해야 함을 강조했다.

 12-lead 심전도는 첫 의료진 대면 후 10분(I/C), 생체 표지자 트로포닌(troponin)은 60분 이내에 측정이 요구됐다(I/C).

▶2007 대한순환기학회 허혈성심질환 표준진료권고안 중 "NSTE-ACS 치료지침"(이하 국내지침)
△흉부 불편감을 호소하는 환자는 증상, 신체검진, 심전도 소견, 심근손상 표지자 등을 토대로 조기 위험도 계층화를 시행한다(I/B).
△현재 흉통을 호소하는 환자와 ACS 증상에 합당한 증상이 있었던 환자는 즉시(10분 이내로) 12-lead 심전도를 시행한다(I/C).
△ACS에 합당한 흉부 불편감을 호소하는 모든 환자에서 심근손상 생체 표지자를 측정하며, 가능하면 심근 특이적인 트로포닌과 함께 CK-MB를 검사한다(I/C).

조기 침습 및 보존적 전략

 가이드라인은 심부전·치명적 부정맥·혈역학적 불안정 상태와 관련된 불응성 또는 재발성 협심증 환자에게 긴급한 관상동맥조영술을 권고했다(I/C).

 한편, 중등도에서 고위험도를 보이는 환자에서는 조기(72시간 이내) 관상동맥조영술에 이은 혈관재형성술(PCI 또는 CABG)을 요구했다(I/A). 중등도에서 고위험군에 해당되지 않는 경우에는 일반적인 침습적 전략은 권고되지 않으며(III-C), 비침습적 전략도 가능하다고 밝혔다(I/C).

▶국내지침
▲ 최대한 약물치료에도 재발하는 흉통이나 휴식시 혹은 낮은 운동량으로도 유발되는 흉통, TnT 또는 TnI의 상승, 새로이 발생한 ST분절의 저하(0.1mV) 또는 ST분절 상승(0/1mV), 심부전 증상·폐부종·폐잡음 증가·허혈성 승모판 역류 악화, 유발 검사상 고위험군, LVEF < 40%, 혈역학적 불안정성, 지속적 심실빈맥의 고위험군 환자에게 48시간 이내 조기 관상동맥조영술을 통한 재관류를 시행한다(I/A).
▲위의 특성이 없는 환자에는 조기 침습적, 보조적 치료 모두 가능(I/B).


항허혈 요법

 항허혈 요법으로는 금기사항이 없는 환자에게(특히 고혈압 또는 빈맥을 동반하는 환자) 베타차단제가 권고됐다(I/B).

 정맥주사 또는 경구용 나이트레이트(nitrate)는 급성상태의 관리시 증상완화에 효과적인 약물로 언급됐다(I/C).

 칼슘길항제(CCB)는 이미 나이트레이트와 베타차단제 치료를 받고 있는 환자의 증상완화 효과를 제공하며, 베타차
단제에 금기사항이 있고 혈관경련성 협심증(vasospastic angina)을 나타내는 환자에 유용하다는 설명이다(I/B).

▶국내지침
▲흉통감소를 위한 니트로글리세린 설하투여와 나이트레이트 정맥투여(I).
▲금기가 없는 경우 베타차단제 투여. 지속되는 흉통이 있는 경우 초기에 정맥투여하고 경구제제로 바꿔 투여(I).
▲베타차단제가 금기이고 좌심실수축기능이 중등도 이상으로 저하되지 않으면 non-dihydropyridine계열 CCB를 금기가 없는 한 투여(I).
▲좌심실기능이 저하됐거나 심부전 증상 환자에서 나이트레이트와 베타차단제로도 혈압이 조절되지 않는 경우 또는 당뇨병 환자인 경우 ACE억제제(ACEI) 투여(I).

항응고 요법

 가이드라인은 모든 NSTE-ACS 환자에게 항혈소판제에 더해 항응고제를 투여해야 한다며(I/A), 약물선택시 허혈과 출혈위험에 근거할 것을 주문했다(I/B).

 헤파린(UHF)·저분자량헤파린(LMWH)·폰다파리눅스·비발리루딘 등이 사용 가능하며, 선택은 초기에 어떠한 전략을 선택하느냐에 달려 있다(I/B).

 긴급한 침습적 전략에서는 UFH(I/C), 에녹사파린(IIa-B), 비발리루딘(I/B)이 즉시 투여돼야 하는 약물로 권고됐다.

 비긴급 상황의 경우, 조기 침습적 또는 보존적 전략에서 폰다파리눅스가 효과와 안전성 프로파일에서 가장 유의한 약물로 언급됐다(I/A).

항혈소판 요법

 금기사항이 없는 한 NSTE-ACS가 발현되는 모든 환자에게 아스피린 초기 부하용량 160~325mg과 장기 유지용량 1일 75~100mg을 권고했다(I/A). 아스피린 금기사항에 해당하는 환자들에게는 대체약물로 클로피도그렐이 권장됐다(I/B).

 또한, 모든 환자에게 즉각적인 클로피도그렐 300mg 부하용량에 이어 1일 75mg 용량을 사용하라는 권고가 있었다(1/A).

 클로피도그렐 요법은 과도한 출혈위험이 없는 한 12개월간 유지돼야 한다고 부연됐다(I/A).

▶국내지침
▲아스피린을 이용한 항혈소판 치료를 즉시 시행하고, 지속적으로 투여하는 것이 좋다(I/A).
▲과민반응 혹은 주요 소화기계 부작용으로 인해 아스피린 투여가 힘든 경우, 클로피도그렐을 투여하는 것이 좋다(I/A).
▲조기 비침습적 전략을 세운 입원환자의 경우, 아스피린과 함께 클로피도그렐 투여를 추천한다(I/A). 최소 1개월 이상 적용하며(I/A), 9개월까지 투여할 수 있다(I/B).
▲경피적관상동맥중재술(PCI)이 계획돼 있으며, 출혈위험이 크지 않은 환자에게는 클로피도그렐을 투여하는 것이 좋다(I/A). 최소 1개월 이상 적용하며(I/A), 9개월까지 투여할 수 있다(I/B).


이차예방

항응고·항혈소판 요법

 유럽 가이드라인은 장기적 치료전략시 항응고·항혈소판 요법에 대해 일차치료의 권고를 참조하라고 밝혔다.

▶국내지침
▲금기가 없는 한 아스피린 100~200mg을 매일 투여(I/A).
▲과민방응이나 소화기 문제로 아스피린 사용이 힘든 경우, 금기가 없는 한 클로피도그렐 75mg을 매일 투여하는 것이 좋다(I/A).
▲UA/NSTEMI 발생 후 9개월 동안 아스피린과 클로피도그렐을 복합투여하는 것이 좋다(I/B).



여타 위험인자 조절

 모든 NSTE-ACS 환자들에게는 금기사항이 없는 한 콜레스테롤 수치에 관계 없이 LDL-C 100mg/dL을 목표치로, 입원 1~4일 이내의 초기에 스타틴 치료를 시작하라는 권고다(I/B).

 70mg/dL 미만으로의 집중적인 지질저하 요법도 IIa/B 등급으로 권장됐다.

 이외에 혈압은 140/90mmHg 미만(당뇨병이나 만성신질환 환자는 130/80mmHg 미만)으로, 당뇨병 환자는 A1C 6.5% 이하로의 조절이 요구됐다.

▶국내지침
▲LDL-C이 130mg/dL 이상인 경우, 지질강하제(스타틴) 투여와 식이조절을 하는 것이 좋다(I/A).
▲식이조절 후에 LDL-C이 100mg/dL 이상인 경우 지질강하제를 투여하는 것이 좋다(I/B).
▲HDL-C이 40mg/dL 이하이고 이것이 독립된 소견이거나 다른 지질이상과 동반된 경우 피브레이트나 나이아신을 투여하는 것이 좋다(I/B).
▲혈압은 130/85mmHg 이하로 조절하는 것이 좋다(I/A).
▲당뇨병 환자에서 고혈당을 엄격히 조절하는 것이 좋다(I/B).

여타 약물요법

 좌심실 기능이 감소한 모든 NSTE-ACS 환자에게 베타차단제가 권고됐다(I/A). ACEI는 LVEF 40% 이하에 당뇨병·고혈압 또는 만성신장질환을 동반한 환자들에게 장기간 사용을 권고했다(I/A).

 LVEF 40% 미만에 심부전 또는 심근경색을 앓고 있으나 불내약성으로 ACEI 처방이 힘든 환자들에게는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 사용해야 한다(I/B).
▶국내지침
▲금기가 없는 한 베타차단제를 투여하는 것이 좋다(I/B).
▲ACEI는 울혈성심부전, LVEF 40% 이하, 고혈압 또는 당뇨병이 동반된 환자에게 투여하는 것이 좋다.

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