환자 위험도 따라 침습·비침습 선택 적용


DES 시술후 아스피린·클로피도그렐 이중항혈소판요법 기간 24개월 권장


 2007 AHA·ACC 공동가이드라인은 몇가지 측면에서 기존과 중요한 차이를 드러낸다.

우선, 조기 침습적 전략에 치중했던 2002년과 달리 환자의 위험도 구분에 따라 침습과 비침습의 선택적 적용이 권고됐다.

비발리루딘과 폰다파리녹스 등의 항응고제들이 새로이 이름을 올린 것도 눈에 띄는 변화다. 특히 관심을 끌었던 약물용출성스텐트(DES) 시술후 아스피린과 클로피도그렐의 이중 항혈소판요법 기간은 최소 24개월로 권장됐다.

 또한, 모든 UA/NSTEMI 환자에게 비스테로이드성소염제(NSAIDs)의 사용중지를 제시한 것도 주목해야 할 점이다.

 초기 병원치료와 이차예방을 위한 장기관리로 나뉘어 제시된 권고사항들을 권고등급 "Class I"과 검증등급 "Level of Evidence A" 중심으로 자세히 들여다 보자.

 초기 병원치료(일차치료)

 위험도 구분

 가이드라인은 UA/NSTEMI 환자관리에 있어 초기 위험도를 명확히 파악해야 하며 이를 토대로 치료가 이뤄져야 한다고 강조했다.

흉부 불쾌감(chest discomfort)이나 여타 급성관상동맥증후군(ACS) 증상이 나타나는 모든 환자들에게 심혈관 폐색위험의 정도를 임상적으로 신속히 판단해 관리전략에 적용해야 한다는 것이다(I/C). 환자의 위험도에 따라 전략 또한 달라질 수 있음을 의미하는 것이다.

 위험도 구분(저·중등도·고)은 환자의 임상병력, 증상, 심전도(ECG) 결과, 심손상의 생화학적 지표(biomarker), 위험도 환산점수(risk score) 등에 의해 결정된다(I/C).

12-lead ECG 검사는 응급실 도착후 10분 이내를 목표로 흉부 불쾌감과 ACS 증상을 호소하는 모든 환자들에게 적용돼야 한다(I/B). 심손상의 생화학적 지표로는 트로포닌(troponin)이 선호되며 모든 환자에게 측정이 요구된다는 설명이다(I/B).

 조기 침습·비침습적 전략의 선택

 2002년 가이드라인이 UA/NSTEMI 환자치료에 있어 침습적 전략에 무게를 두었다면, 개정판은 위험도 구분에 따라 침습 및 비침습적 전략을 선택적으로 적용하고 있다.

저위험군(특히 여성 저위험군)일 경우 혈관재형설술과 같은 침습적 방법이 아닌 약물만으로 보존치료를 해 볼 수 있다는 것이다.

 가이드라인은 협심증(refractory angina)이나 혈역학적 또는 전기적으로 불안정 상태의 UA/NSTEMI 환자에게 (혈관재형성술을 목적으로 하는 진단 혈관조형술을 비롯한)조기 침습적 전략을 고려해야 한다고 밝혔다(I/B).

한편, 초기에 안정된 상태이나 심혈관 사건 위험증가를 나타내는 환자들에게는 등급을 다르게 적용해 침습적(I/A), 보존적(IIb/B) 전략을 모두 권장했다. 특히, 가이드라인은 저위험군 여성에게 보존적 전략을 권고했다(I/B).

 항허혈 요법

 가이드라인은 금기사항을 비롯해 심부전 징후나 심인성 쇼크의 위험증가 등이 없을 경우, 처음 24시간 이내에 경구용 베타차단제 투여의 시작을 주문했다(I/B).

 지속 또는 반복적으로 허혈이 재발하면서 베타차단제에 금기사항이 있는 UA/NSTEMI 환자에게는 임상적으로 중증의 죄심심기능장애 또는 여타 금기사항이 없는 경우에 칼슘길항제(CCB, nondihydropyridine계: 베라파밀 또는 딜티아젬)가 초기에 사용돼야 한다는 견해다(I/B).

 ACE억제제(ACEI)는 폐울혈이 있거나 좌심실박출계수(LVEF)가 0.40 이하인 환자에게 저혈압 또는 금기사항이 없는 경우에 한해 24시간 이내 경구투여돼야 한다(I/A). 심부전 징후가 있거나 LVEF 0.40 이하인 상태에서 ACEI 사용이 어려운 환자들에게는 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 권고됐다(I/A).

 특히 가이드라인은 사망률·경색재발·고혈압·심부전 등의 위험증가를 이유로 들어, UA/NSTEMI 환자들에게 비선택적 또는 COX-2선택적 제제를 막론하고 NSAIDs(아스피린 제외) 사용중지를 요구했다(I/C).

 항혈소판 요법

 양 학회는 UA/NSTEMI 발생 가능성이 있거나 명확한 것으로 진단된 환자들에게 병원도착 직후 최대한 신속하게 아스피린을 투여해야 하며, 불내약성의 경우를 제외하고는 무기한 지속돼야 한다는 점을 강조했다(I/A).

과민성(hypersensitivity)이나 위장관 불내약성으로 인해 아스피린의 사용이 힘든 환자에게는 클로피도그렐 투약이 권고됐다(I/A).

 가이드라인은 위장관 출혈의 경험이 있는 UA/NSTEMI 환자의 경우, 아스피린과 클로피도그렐 단독 또는 병용투여시 해당 부작용 위험을 최소화시킬 수 있는 약물이 함께 요구된다며 프로톤펌프억제제(PPI)를 예로 들었다(I/B).

 초기 침습적 치료전략이 선택된 환자의 경우, 아스피린을 포함한 항혈소판 요법이 진단목적의 혈관조영술 이전에 클로피도그렐 또는 IV GP IIb/IIIa 억제제와 함께 사용돼야 한다는 설명이다(I/A).

 초기 보존적 전략 환자들에게는 입원 직후 최대한 빨리 클로피도그렐이 아스피린과 항응고제 요법에 추가돼 최소 1개월간 투여돼야 한다고 덧붙였다(I/A).

 이 경우 이상적인 클로피도그렐 투여기간은 1년까지로 제시됐다(I/B).

 항응고 요법

 항응고 요법은 UA/NSTEMI 환자의 병원도착 후 가능한 신속하게 항혈소판 요법에 추가돼야 한다.

 가이드라인은 침습적 전략 환자의 경우, 에녹사파린과 UFH(unfractionated heparin)가 권고등급 Class I과 검증등급 A(level of evidence A) 약물로 권고될 수 있다고 밝혔다(I/A).

검증 B등급으로는 비랄리루딘과 폰다파리눅스가 언급됐다(I/B). 보존적 전략 환자에게는 에녹사파린 또는 UFH(I/A)에 이어 폰다파리눅스(I/B)가 권고됐다.

비침습적 전략시 출혈위험이 높은 경우는 폰다파리눅스가 선호된다고 밝혔다(I/B).
 
이차예방을 위한 장기적 관리

 항혈소판 요법

 이차예방을 위한 항혈소판 요법은 비침습적 또는 침습적 전략에 따라, 침습적 전략에서도 어떠한 스텐트를 사용했느냐에 따라 권고에 다소 차이가 나타난다.

 스텐트 시술 없이 약물치료를 받는 환자의 경우, 아스피린(1일 75~162mg)이 무기한 처방돼야 한다(I/A). 클로피도그렐(1일 75mg)은 최소 1개월(I/A), 이상적으로는 1년까지(I/B) 투여가 권고됐다.

 금속스텐트(BMS) 삽입시에는 1일 162~325mg 용량의 아스피린을 최소 1개월간 사용하고(I/B), 이어 75~162mg을 영구적으로 처방하라며 용량조절을 요구했다(I/A). 클로피도그렐은 1일 75mg 용량으로 최소 1개월, 이상적으로는 최대 1년까지 처방돼야 한다는 입장이다(I/B).

 약물용출성스텐트(DES)는 시롤리무스의 경우 1일 162~325mg 아스피린을 시술후 최소 3개월, 파클리탁셀은 6개월 동안 처방한 후, 이어 75~162mg 용량을 영구적으로 사용하라는 권고다(I/B).

가장 관심을 끌었던 클로피도그렐 요법은 모든 DES 시술후 최소 12개월간 사용해야 한다고 권장했다(I/B).

 여타 약물요법

 베타차단제는 금기사항이 없는 한 UA/NSTEMI 회복환자 모두에게 권고됐다(I/B). 베타차단제 치료에 실패한 환자의 허혈성 증상에는 CCB를 주문했다(I/B).

 회복환자 중 심부전·좌심실기능장애(LVEF 0.40 이하), 고혈압, 당뇨병을 동반한 경우에는 금기사항이 없는 한 ACEI의 지속적인 사용이, 심부전 징후가 나타나고 LVEF 0.40 이하인 상태에서 내약성 문제로 인해 ACEI 사용이 힘든 환자들에게는 ARB의 처방이 권고됐다(I/A).

 지질요법

 가이드라인은 모든 환자에게 입원 24시간 이내에 공복시 지질 프로파일 검사를 포함하는 콜레스테롤 관리가 필요하다고 강조했다(I/C).

이에 따라, 금기사항이 없는 한 혈관재형설술을 받은 경우를 포함해 모든 UA/NSTEMI 환자에게 LDL-콜레스테롤 수치에 관계 없이 스타틴을 처방토록 권장했다(I/A). 입원환자의 경우, 퇴원 전에 지질저하 요법이 시작돼야 한다는 설명이다(I/A).

 권고된 LDL-C 목표치는 100mg/dL 미만이며(I/A), 용량증가를 통한 70mg/dL 미만으로의 강하도 타당하다는 입장이다(IIa/A). 가이드라인은 중성지방 수치가 500mg/dL 이상일 경우, LDL-C 요법 권고 이전에 피브레이트 또는 나이아신을 치료선택으로 삼을 수 있다고 밝혔다(I/C).

 혈압요법

 혈압조절은 JNC 가이드라인에 따라, 일반적으로 140/90mmHg과 당뇨병 또는 만성신장질환 동반시 130/80mmHg 미만으로 제시됐다. 혈압 경계치를 넘는 경우, 생활요법과 함께 베타차단제 또는(그리고) ACEI로 시작해 티아자이드계 이뇨제 등 여타 항고혈압제를 추가하는 전략을 권장했다(I/A).

 혈당요법

 당뇨병 관리는 당화혈색소(A1C) 7% 미만을 목표로 하는 생활습관 및 약물요법이 권고됐다(I/B).

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