"고혈당 어떻게든 조기에 잡아라"
신규환자 생활요법·메트포르민 치료 동시 시작 권고
최근의 고혈당 관리전략은 신속한 단계전환을 통해 유효성이 확인된 가능한 모든 혈당저하 요법을 조기에 집중한다는 방향으로 흐르고 있다.
초기의 적극적인 치료를 통해 우선적으로 당화혈색소(A1C) 목표치를 달성하고 이를 유지하는데 초점을 맞추는 전략이다.
대한당뇨병학회 자료에 따르면, 기존 치료방법은 "생활요법(식사와 운동) - 경구약제 단독요법 - 경구약제 용량증량 - 경구약제 병용요법 - 경구약제와 기저인슐린 - 경구약제와 다회 인슐린 투여"의 단계를 거친다. 문제는 단계의 전환이 늦어져 궁극적인 A1C 목표치에 도달하기가 어렵다는 것<그림 1>.
경구혈당강하제 요법은 초기에 어느 정도 혈당강하 효과를 볼 수 있으나, 초회용량 단독제제만으로는 혈당 목표치에 도달하기가 힘들다는 것이 중론이다.
전통적인 단계적 전략의 경우, 각 단계별로 혈당이 어느 정도 조절되다 다시 상승되는 상태에서 치료의 강도를 높인다.
이로 인해 혈당치가 제대로 조절되지 않는데도 불구하고 병용 등 다음 단계로의 전환이 늦어지는 문제점이 노출된다.
이 경우 고혈당 상태가 지속됨에 따라 당뇨병 관리 자체를 어렵게 할 뿐 아니라 표적장기 손상 등 무증상 기저질환을 악화시켜 심혈관질환 등 주요 합병증 위험을 높이는 결과가 초래된다.
이를 극복하기 위해 최근의 전략은 신속한 단계전환을 꾀한다. 일례로 경구약제 단독요법 단계에서 일정 정도의 혈압강하 효과 후 더이상의 진전이 없는 정체상태에서 바로 병용단계로 전환을 시도한다<그림 2>.
대한당뇨병학회는 최근 전문언론과의 간담회에서 단독약제의 용량증가보다는 병용이 혈당조절에 더 효과적임을 밝힌 바 있다.
이같은 전략으로 A1C 7% 미만의 목표를 우선 달성해 놓고 이후 "경구약제의 용량증량 - 기저인슐린 추가 - 인슐린 강화" 등을 통해 추가적 저하 또는 목표치 유지에 집중하는 것이 최근 고혈당 관리동향의 핵심이라 할 수 있겠다.
ADA·EASD 공동 가이드라인은 최근의 고혈당 관리동향이 가장 명확하게 반영된 사례다. 심지어 앞서 설명한 최신동향보다 한발 더 앞서 나가는 전략적 변화가 상당수 눈에 띈다.
가이드라인은 생활요법을 거쳐 일차 단일약제의 투여로 가는 과정을 통합해 신규 당뇨병 진단시 두가지를 동시에 시작할 것을 요구했다.
일차약제(메트포르민)의 용량증량을 1~2개월 기간으로 제한하고, 혈당조절이 되지 않을 경우 바로 인슐린 또는 경구혈당강하제의 병용추가를 권고하고 있다.
기존에 경구약제 단독요법의 용량증가와 병용단계 후에나 고려됐던 인슐린을 이차 병용단계의 선택으로 앞당겨 포함시킨 것도 핵심중 하나다.
기존 치료 첫 두단계 통합
ADA·EASD 공동 가이드라인은 고혈당 관리의 일차선택제로 메트포르민을 제시했다. 여기서 주목해야 할 점은 양학회가 신규 당뇨병 진단시 생활요법과 동시에 메트포르민의 치료시작을 권고했다는 것이다.
이는 식이와 운동 등의 생활요법을 거쳐 경구용 단독약제를 투여하는 기존 두단계의 치료전략을 하나로 통합한 것이다.
이차치료제의 신속한 투여
가이드라인은 생활요법과 메트포르민 중심의 초기치료로 혈당 목표치에 도달치 못할 경우, 치료시작 2~3개월 이내에 여타 치료제(인슐린, 티아졸리딘디온계, 설포닐우레아계)의 병용을 시작할 것을 주문했다.
특히, A1C 목표치가 달성되지 않는 어느때라도 이차치료제의 추가가 가능하다는 입장이다. 요약하면 일차치료 시작 이후 목표치에 도달치 못할 경우 병용으로 즉각(신속하게) 전환하라는 것이다.
이를 위해 양학회는 메트포르민 치료시 1~2개월 기간에 최대 내약용량으로의 증량이 시도돼야 한다고 밝혔다. 단독약제 투여후 용량증량과 이차치료제 병용까지의 기간을 최대한 단축하기 위한 시도로 해석할 수 있겠다.
인슐린 투여도 이차부터
가이드라인은 과거 경구혈당강하제의 사용에도 불구하고 혈당이 조절되지 않는 경우에 한해 고려됐던 인슐린(기저인슐린) 제제를 일차요법 실패 직후에도 투여할 수 있다고 앞당겨 권고했다.
유효성이 확인된 가능한 모든 치료제를 보다 빨리 적용해 우선적으로 혈당 목표치를 달성하기 위함이다. 가이드라인은 특히 A1C가 8.5% 초과시에는 이차치료제의 선택으로 인슐린을 추가하는 것이 가장 효과적이라고 밝혔다<그림 3>.
여타 약제의 추가
가이드라인은 생활요법·메트포르민 이후 병용단계에서도 목표치에 도달하지 못할 경우, 여타 경구혈당강하제를 사용한 환자에게는 인슐린 요법의 시작을, 기저인슐린 투여 환자에게는 인슐린 강화를 권장했다.
A1C가 목표치에 근접(8.0% 미만)한 수치에서는 세번째 경구혈당강하제의 추가가 고려될 수 있으나, 상대적으로 인슐린 강화요법 만큼의 효과를 기대할 수 없으며 고비용이라는 설명이다.
가이드라인은 또한 병용의 경우 시너지 효과가 고려돼야 한다고 강조했다. 병용시 서로 다른 작용기전의 제제들이 가장 강력한 시너지 효과를 가져올 수 있다는 것이다.
일례로 인슐린과 메트포르민, 인슐린과 티아졸리딘디온계가 혈당강하에 효과적인 조합으로 제시됐다.
ADA·EASD 가이드라인은 이상 설명한 변화를 종합해 임상의들이 혈당 목표치 달성에 쉽게 활용할 수 있는 알고리듬(algorithm)을 제시했다<그림 3>.
ADA·EASD 고혈당 관리 가이드라인과 최신동향 하이라이트
▲당화혈색소 목표치(7% 미만)의 달성 및 유지
▲생활요법과 메트포르민 중심의 초기치료
▲혈당 목표치 달성 및 유지 실패시 신규요법으로의 신속한 전환
▲목표치 달성 실패시 이차치료 선택부터 기저인슐린 요법의 신속한 추가
▲개별약물의 선택은 효과와 부작용·내약성·비용 및 합병증 예방효과 고려
▲병용시에는 약물간 기전에 따른 시너지 효과 고려
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr