■ 질병코드는 알파벳과 숫자를 병행 표현
질병코드는 알파벳과 숫자를 병행하여 기재하며, 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 21개 장(章)으로 분류하여 이를 알파벳으로 구분하고 있다. 예를 들면 A와 B는 감염성질환이며, G는 신경계질환을 의미한다.
또한 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하고 있는데 예를 들면 분류코드 "A01.0"은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 나타낸다.
■ 요양급여비용 청구시에는 (.)이나 별표(*), 검표(†) 등 특수기호는 사용안해
질병코드 중 특수기호인 "."은 질병코드의 3단위 이전 분류와 3단위 이후 분류를 구분하는 것을 뜻하며, 검표(†)는 환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 뜻하고, 별표(*)는 임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 표시할 때 사용한다.
그러나 요양급여비용 청구시에는 이러한 특수기호는 사용하지 않고 해당되는 질병코드만 기재하여야 한다.
■ 예시
신경매독에 의한 "매독성 파킨슨 질병"으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 "증후성 신경매독(A52.1)"과 증상을 나타내는 "달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)"을 묶어서 A52.1† G22*로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(., †, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함
■ 청구된 질병코드는 의무기록 내용과 일치해야
요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어있는 내용을 근거로 작성하여야 하며, 심사조정방지를 위하여 질병코드를 추가하여 기재하거나 더 중한 상병으로 기재하지 않도록 하여야 한다.
■ 예시
① "급성인두염"으로 진단하였으나 경구진해거담제 3종을 처방한 후 심사 조정될 것을 우려하여 요양급여비용 청구시 "급성기관지염"으로 기재하여서는 아니 됨.
② "장염" 진단하에 세균성 감염여부를 확인하기 위해 대변배양검사를 시행하여 원인균이 배양되지 아니한 경우 대변배양검사의 심사 조정을 우려하여 "이질 또는 살모넬라"로 기재하여서는 아니 됨.
③ "위염"으로 진단하였으나 위궤양, 십이지장궤양, 역류성식도염에만 허가받은 소화성궤양용제를 처방한 후 심사 조정될 것을 우려하여 요양급여비용 청구시 "십이지장궤양"으로 기재하여서는 아니 됨.
④ "열(fever)"을 주소로 내원하였으나 검사와 약제가 심사 조정될 것을 우려하여 요양급여비용 청구시 "상세불명의 열" 이외에 "감염성 기원으로 추정되는 설사 및 위장염", "상세불명의 만성간염"을 추가 기재하여서는 아니 됨.
박 혜 숙
심평원 종합관리개발실장
김수미 기자
smkim@monews.co.kr