만성질환 예방위해 혈압 관리는 필수
모든 환자에 집중적 비약물 요법
당뇨병
고혈압과 당뇨병이 동반될 경우 신장이나 여타 표적장기 손상위험이 악화돼 뇌졸중·관상동맥질환·울혈성심부전·말초동맥질환은 물론 심혈관질환으로 인한 사망이 훨씬 증가한다는 점은 여러 임상시험을 통해 명확히 입증돼 왔다.
당뇨병 환자에서 혈압조절을 통해 심혈관보호효과의 혜택을 거둘 수 있음 또한 주지의 사실이다.
가이드라인은 모든 당뇨병 환자들에게 생활습관 개선을 중심으로 집중적인 비약물 요법이 적용돼야 한다고 강조했다. 특히, 비만과 깊은 관계가 있는 제2형당뇨병의 경우 체중감량과 염분 섭취량 감소에 특별한 주의가 요구됐다.
심혈관질환 고위험군 구분에 있어 주요 위험인자인 당뇨병 환자의 혈압목표치는 앞서 살펴본 바와 같이 130/80mmHg으로 제시됐으며, "high normal(130~139/85~89mmHg)" 단계에서부터 항고혈압제 치료를 시작할 수 있다.
특히 "high normal" 단계에서 미세알부민뇨가 나타나는 경우 항고혈압제 치료가 시작돼야 하며, 레닌-안지오텐신억제제 계열의 항단백뇨 효과를 고려해 ACE억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 선호될 수 있다고 밝혔다.
항고혈압제는 효과와 내약성이 확인된 어떠한 약제도 사용이 가능하나, 당뇨병 환자의 혈압조절이 특히 어려운 만큼 둘 또는 세가지 약제의 병용이 요구됐다.
반면, 베타차단제와 티아자이드계 이뇨제는 인슐린저항성을 악화시킬 수 있다며 일차선택에 선호돼서는 안된다는 설명이 부가됐다.
레닌-안지오텐신억제제는 혈압강하 이외에 추가적인 심혈관보호효과를 거둘 수 있다며 단일요법시 선호되는 것은 물론, 병용시에도 통상적으로 포함돼야 하는 주요선택으로 제시됐다.
한편, 당뇨병 환자의 항고혈압 치료시에는 스타틴 치료 등을 포함해 모든 심혈관 위험인자의 동시관리가 고려돼야 한다는 점 또한 강조됐다.
혈압·단백뇨수치 감소에 집중
신장질환
가이드라인은 신기능장애나 신부전 등이 심혈관사건 위험을 증가시키는 매우 중요한 요인이라고 지적, 신질환의 진행을 막기 위해 두가지 표적에 집중할 것을 주문했다.
첫째는 130/80mmHg 미만 또는 (하루 1g을 초과하는 단백뇨 발생시)더 낮은 수치로의 혈압조절이며, 둘째는 정상에 가깝도록 단백뇨 수치를 낮추는 것이다.
신질환 환자에서 혈압목표치 달성을 위해서는 일반적으로 몇가지 항고혈압제의 병용이, 단백뇨 감소에는 ACEI와 ARB 또는 이들 약물의 병용이 권고됐다.
또한, 신장손상 환자의 경우 심혈관질환 위험이 매우 높기 때문에 항고혈압제와 스타틴·항혈소판제 등을 포함하는 통합치료가 도움을 줄 수 있다고 전했다.
뇌졸중 후 안정되면 항고혈압제 투여
뇌혈관질환
뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작 병력의 환자에서 항고혈압 치료는 뇌졸중 재발은 물론 심혈관 사건의 위험을 감소시키는 중요한 요인이다.
뇌혈관질환 환자의 항고혈압제 치료 역시 "high normal" 단계에서부터 혜택을 볼 수 있으며, 목표치는 130/80mmHg로 설정돼야 한다는 설명이다.
가이드라인은 약물치료와 관련 여러 항고혈압제를 모두 사용할 수 있지만, ACEI와 ARB의 효과에 대한 임상시험 결과가 가장 많이 축적돼 있다고 밝혔다. 하지만, 이들 약물이 뇌혈관 보호효과에 미치는 특성을 파악키 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.
가이드라인은 또한 더 많은 증거가 확보되기 전까지는 뇌졸중 후 상태가 안정되는 시점에서(일반적으로 사고 후 며칠이 지난 시점) 항고혈압제를 투여해야 한다는 입장을 취했다.
65세 이상 연령대의 뇌졸중 환자에서 인식기능장애와 치매를 경험하는 사례가 보고되는 만큼, 항고혈압 치료와 관련한 추가연구의 필요성도 제기했다.
몇몇 관찰연구에서 고혈압이 인식기능 저하와 상관관계에 이어 고혈압 환자나 병력자가 정상혈압인과 비교해 치매가 더 잘 나타나는 것으로 보고됐기 때문이다. 항고혈압제 치료로 이들 증상이 다소 지연될 수 있다는 일부 증거들도 제시되고 있다.
심근경색환자에 약물 조기 투여
관상동맥질환과 심부전
가이드라인에 따르면, 심근경색 생존환자에게 ACEI나 ARB 또는 베타차단제를 조기투여할 경우, 재발과 이로 인한 사망빈도를 줄일 수 있다.
항고혈압제는 또한 만성관상동맥질환 병력의 고혈압 환자에게도 혜택을 줄 수 있다.
이같은 혜택은 칼슘길항제(CCB)를 포함하는 여타 다른 계열 약물과의 병용을 통해서도 얻어질 수 있다. 특히, 관상동맥질환 환자의 항고혈압 치료는 혈압수치가 140/90mmHg 미만에서도 혜택을 볼 수 있다는 설명이다.
울혈성심부전 환자의 항고혈압 치료에는 (티아지이드 또는 루프계)이뇨제와 베타차단제, ACEI, ARB 등이 사용될 수 있다고 밝혔다.
당뇨병 위험 증가 없는 약물 선택
대사증후군
대사증후군 환자들은 미세알부민뇨, 좌심실비대, 동맥경직 등이 비대사증후군보다 높게 나타난다. 이로 인해 당뇨병과 심혈관사건의 위험이 현저하게 증가하는 경향을 보인다.
가이드라인은 대사증후군 환자의 경우 고혈압 진단에 있어 무증상 표적장기 손상과 함께 활동혈압이나 가정에서의 자가혈압 등 보다 자세한 검사를 주문했다.
약물요법에 있어서는 당뇨병 위험을 증가시키지 않는 항고혈압제의 선택이 요구된 가운데, ACEI와 ARB의 레닌-안지오텐신억제제와 여기에 CCB 또는 저용량 티아자이드계 이뇨제를 병용하는 전략이 권고됐다.
대사증후군의 경우 연구결과의 부족으로 "high normal" 단계에서 특정 항고혈압제의 권고가 어렵지만, 레닌-안지오텐신억제제 계열이 고혈압 이환을 지연시킨다는 일부 증거가 있다고 제시했다.
또한, 당뇨병이나 이상지혈증이 나타나는 환자 역시 스타틴과 항당뇨병제의 투여가 함께 권고됐다.
간단한 약물요법으로 되돌아가도록
저항성고혈압
가이드라인은 저항성고혈압을 "생활요법을 포함해 적어도 (충분한 용량의)세가지 이상 약물의 투여에도 불구하고 수축기와 확장기 혈압이 목표치에 도달하지 못하는 경우"로 정의했다.
이 정의를 임상연구에 적용시 "ALLHAT" 코호트의 경우 15%의 환자가 저항성고혈압으로 분류될 수 있다.
저항성고혈압의 가장 큰 원인은 약물치료나 생활요법에 대한 열악한 순응도로 지적됐다. 가이드라인은 이 경우 담당의사의 철저한 감독하에 모든 약물을 중단하고 새로이 간단한 약물요법을 시작하거나 혈압 모니터링과 함께 지속적인 약물투여를 위해 짧은 기간동안 입원을 고려하는 방안이 도움이 될 수 있을 것이라고 제안했다.
가이드라인이 제시한 여타 저항성고혈압의 원인은 혈압상승 야기 약물(liauorice, cocaine, glucocorticoids, NSAIDs)의 지속적 사용, 폐쇄성수면무호흡증, 불가역적 표적장기 손상, 백의고혈압, 가성고혈압 등이다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr