항고혈압제 환자상태 따라 달라 약물선택때 확인해야
생활요법 말 뿐 아니다
가이드라인은 고혈압 관리에 있어 생활요법의 중요성이 더이상 말뿐인 립서비스(lip service) 수준에 머물러서는 안된다는 점을 분명히 했다.
생활습관 개선은 약물치료 환자를 포함해 모든 위험군에 적용되는 유일한 고혈압 예방 및 치료수단이다. 혈압조절이 궁극적 목적이지만, 여타 위험인자의 관리와 함께 약물치료 환자에서 지속적으로 투여되는 항고혈압제 용량을 줄여주는 이점도 있다.
더불어 여타 위험인자가 동반돼 고혈압 발생위험이 높은 "high normal" 단계에서도 생활요법은 중요 전략이다. 즉, 모든 위험군에서 고혈압 예방과 심혈관질환 위험 감소를 위한 적극적인 생활요법이 요구된다.
생활요법은 금연·체중감량·음주량 감소·운동·채소 및 과일 섭취량 증가·포화지방산 또는 총지방 섭취량 감소 등이 권고됐다. 한편, 가이드라인은 생활요법의 장기적인 순응도가 낮고 혈압반응 또한 매우 다변적이라며 약물치료 시작을 위한 면밀한 관찰을 주문했다.
약물선택때 주의
항고혈압제의 주된 혜택은 혈압강하 효과다. 하지만, 이번 가이드라인은 일부 약물이 각각의 고유한 기전으로 인해 특정 조건의 환자에서 여타 약물과 비교해 더 유의한 효과를 보인다는 점을 강조하고 있다.
약물의 계열별 차이를 고려해 고혈압 환자의 일차 또는 병용요법시 환자 개개인의 특성에 따른 선택이 필요하다는 것이다.
이와 관련 가이드라인은 일부 항고혈압제의 효과가 표적장기 손상·당뇨병·신장질환·심혈관질환의 유무에 따라 차이를 보이는 만큼, 약물선택시 이같은 사항이 고려돼야 한다고 부연했다.
이외에도 환자 개개인의 항고혈압제 사용력, 심혈관 위험인자에 미치는 약물효과와 환자의 심혈관위험도 프로파일, 약물간 상호작용과 비용효과 등을 고려해야 한다.
가이드라인은 약물기전과 심혈관 위험인자 및 관련 질환에서의 장·단점을 분석해 환자의 조건에 따라 선호되는 약물을 아래와 같이 구분했다<표>.
◇티아자이드계 이뇨제: 고립성수축기고혈압(노령), 심부전, 흑인 고혈압
◇베타차단제: 협심증, 심근경색 후, 심부전, 빈맥성부정맥, 녹내장, 임신
◇칼슘길항제(CCB, dihydropyri-dines): 고립성수축기고혈압(노령), 협심증, 좌심실비대, 경동맥 및 관상동맥 죽상경화증, 임신, 흑인 고혈압
◇CCB(verapamil/diltiazem): 협심증, 경동맥 죽상경화증, 상심실성빈맥
◇ACE억제제(ACEI): 심부전, 좌심실기능장애, 심근경색 후, 당뇨병성신병증, 비당뇨병성 신병증, 좌심실비대, 경동맥 죽상경화증, 단백뇨/미세알부민뇨, 심방세동, 대사증후군
◇안지오텐신수용체차단제(ARB): 심부전, 심근경색 후, 당뇨병성 신병증, 단백뇨/미세알부민뇨, 좌심실비대, 심방세동, 대사증후군, AECI 원인의 기침
베타차단제 일차선택 유지
고혈압 약물치료에는 티아자이드계 이뇨제·CCB·ACEI·ARB·베타차단제 등 현재 사용되고 있는 5개 계열의 항고혈압제 모두 일차 또는 유지요법으로 단독이나 병용시 적합하다는 판정을 받았다.
관심을 모았던 베타차단제에 대해 가이드라인은 협심증·심부전·최근의 심근경색 및 고혈압 관련 합병증 환자에서 혜택이 입증됐다며 일차선택 또는 이후의 지속적인 치료전략으로 고려될 수 있다고 밝혔다.
앞서 발표된 영국고혈압학회(BHS) 가이드라인과는 상반되는 결과이다.
ESH와 ESC 측은 "영국의 결정에 근거로 작용했던 "ASCOT" 연구가 "ALLHAT"·"INVEST"·"STOP-2" 결과와 일치되지 않는다"며 "하나의 연구에 근거해 권고사항을 결정할 수는 없는 만큼 베타차단제의 배제는 타당하지 않다"는 입장을 전했다.
하지만, 대사증후군 또는 당뇨병 발생위험이 높은 환자에서는 베타차단제가, 특히 티아자이드계 이뇨제와의 병용에 사용되서는 안된다는 점도 분명히 했다.
단일요법의 한계
일차 단일요법은 저용량으로 시작해, 혈압조절 실패시 최대용량으로 증량하거나 다른 계열 약물로 전환하는 전략이 사용된다. 일차선택 또는 전환약물의 최대용량 투여에도 불구하고 혈압목표치에 도달치 못하는 경우에는 2~3가지 약물의 병용이 대안으로 제시됐다.
가이드라인에 따르면, 항고혈압제 단일요법은 이른바 "responder rate(수축기와 이완기 혈압강하 정도가 20/10mmHg 이상)"가 대략 50%대에 이른다.
하지만, 140/90mmHg 미만으로의 혈압목표치 도달률은 "grade 1 HT" 단계를 제외하고는 20~30%를 넘지 못한다는 것이 문제. 가이드라인은 이같은 한계점을 고려해 혈압상승의 정도가 경미하며 심혈관위험도가 저 또는 중등도 위험군에 해당하는 환자에게 일차 단일요법을 고려하는 것이 효율적이라는 견해를 보였다.
병용요법, 고위험군 일차선택
가이드라인은 "grade 2·3 HT" 단계에 이르는 등 혈압상승의 정도가 현저하고 전체 심혈관위험도가 높은(위험군 또는 고위험군) 경우, 일차부터 병용요법을 고려할 수 있다고 밝혔다.
고위험군의 일차선택에서 병용이 단일요법을 대체할 수도 있다는 입장을 전한 것이다.
병용의 일차선택에도 불구하고 혈압조절 실패시에는 병용약물의 최대용량 사용과 3제요법의 추가, 그리고 최후의 전략으로 3제요법의 최대용량이 단계별 전략으로 제시됐다.
병용시에는 다른 기전으로 인한 시너지 효과, 단독과 비교해 우수한 항고혈압 효과, 상호보완 효과로 내약성 개선이 가능한지를 고려해야 한다는 설명이다.
가이드라인은 병용시 내약성과 유효성이 확인된 병용 파트너로 티아자이드계 이뇨제+ACEI, 티아지아드계 이뇨제+ARB, CCB+ACEI, CCB+ARB, CCB+티아자이드계 이뇨제, 베타차단제+CCB(dihydropiridine) 등을 꼽았다.
여타 위험인자의 조절
가이드라인은 지질이상과의 상관관계를 고려해 심혈관질환과 제2형당뇨병 기왕력이 있는 고혈압 환자(80세 이하)에게 스타틴 투여를 권고했다. 총콜레스테롤과 LDL-C 목표치는 각각 175mg/dL과 100mg/dL로 제시했으며, 155mg/dL과 80mg/dL 이하로의 저하도 고려될 수 있다는 입장이다.
한편, "ASCOT" 임상결과를 고려해 명확한 심혈관질환 기왕력은 없지만 10년내 발생위험이 20% 이상 심혈관 사망위험이 5% 이상인 고혈압 환자에게도 스타틴 치료를 고려하는 것이 타당하다며, 이 경우 총콜레스테롤과 LDL-C 목표치는 각각 190mg/dL과 115mg/dL로 잡았다.
제시된 목표치에 도달치 못했거나 HDL-C과 중성지방 이상이 나타나면 이제티마이드 등의 추가선택을 고려할 수 있다.
고혈압 환자의 항혈소판 요법은 전체 심혈관위험도와 표적장기 손상정도와 함께 부작용 위험을 고려해 저용량 아스피린이 투여돼야 한다.
가이드라인은 50세 이상 연령대에 혈청 크레아닌 수치가 중등도 수준으로 증가하거나 심혈관위험도가 높은 고혈압 환자에게 저용량 아스피린 투여시 혜택(심근경색 예방)이 부작용 위험(출혈)을 상회한다고 밝혔다.
고혈압 환자에서 혈당조절 목표치는 공복혈당 108mg/dL, 당화혈색소 6.5% 미만으로 잡혔다.
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr