NIHSS 2~3도 포함…"미약한 증상도 적용"은 논의필요
발생 빈번한 "라쿠나 경색" 자연히 좋아지는 경우 많아
- 임상영역에서 연구의 의의는?
"혈전용해요법의 임상적·통계적 혜택에 대한 연구들에도 불구하고 혈전용해제 적용환자는 왜 적을까? 금기사항이 너무 광범위한 것이 아닌가?" 이같은 의문이 연구팀의 동기를 자극한 것으로 보인다.
현재 국가별·기관별 산발적 가이드라인은 주요항목에서 차이를 보이는 경우가 있어 임상의들을 곤란하게 하는 경우가 있다. 이런 한계를 극복하고자 전문가 그룹의 합의를 이루기 위해 진행된 연구에서 완벽한 합의는 실패했다.
이는 아직 균일한 가이드라인은 만들어내기 어렵다는 것을 보여주고 있다.
- 연구의 배경과 목적은?
연구에서 주목할 부분은 증상이 가벼운 경우 혈전용해요법 대상에서 배제해왔던 기존의 가이드라인(NIHSS 4 이상 환자에 적용)과 달리 NIHSS 2~3 환자에도 적용할 수 있다는 결론을 도출해 낸 것이다.
근거중심의학에 기초한 것은 아니지만 신경과적 증상이 아주 작을지라도 혈전용해술을 고려해 볼 수 있음을 제시하고 있다.
이를 통해 연구팀은 혈전용해술의 적용범위가 넓어질 것으로 기대했다. 그러나 다양한 환자의 상태(동반질환, 건강, 나이 등)에 일률적인 가이드라인을 적용하기에는 그 부작용이 너무 클 수 있다.
그러므로 미국이나 유럽에서 제시하는 혈전용해술 가이드라인(적용증, 금기사항)을 충실히 따르되 의견이 분분한 항목은 의사 자신이 환자 상태를 고려해 판단할 부분이다. 이 경우 본 연구의 합의내용을 참고할 수 있을 것이다.
치료환자 범위를 넓히려는 시도는 최근의 트렌드를 반영한 좋은 의도였다고 평가할 수 있겠다.
- 연구의 한계는?
18개 금기항목에 대한 완전한 합의는 이루지 못했다. 특히 치료시점과 나이는 중요한 부분임에도 불구하고 합의 도출에 실패했다.
완전한 합의를 위해서는 근거중심 논문의 뒷받침이 필요하나 이런 논문 자체가 많지 않으므로 전문가들의 주관적 의견을 토대로 연구를 진행했고, 이것이 연구의 한계이다.
- 혈전용해술 적용대상을 NIHSS 2~3까지 확대했는데….
미약한 뇌졸중(minor stroke) 환자에도 혈전용해제를 사용할 수 있다는 부분은 큰 결론인 반면 위험한 결론이다. 통상적으로 NIHSS 2~3 환자에 혈전용해술을 적용할 수 있다는 연구 결과는 누구나 동의할 수 있는 내용은 아니라고 할 수 있다.
가장 빈번히 발생하는 라쿠나 경색(열공성 뇌경색)은 아주 작은 뇌혈관이 막히는 것으로 대부분 별다른 증상을 보이지 않고 우연한 기회에 CT나 MRI 촬영에서 발견되며 치료를 안해도 좋아지는 경우가 많다.
NIHSS 점수를 매기면 보통 2~3점인데 이런 환자에게 가격이 비싼 혈전용해제를 투약하는 것이 비용-효과면에서 의미가 있을지 의문이다.
또한 결과에 대한 확신도 가지기 어렵다.
라쿠나 경색 환자를 대상으로 한 혈전용해제 치료에 대해 아직까지 의견이 분분한 가운데 최근 보고된 미약한 환자에서 혈전용해술의 장기적 부가 혜택을 확인했다는 몇몇 보고가 있다.
이들 연구로 인해 혈전용해제가 단순한 혈전용해, 혈관재관류 성공여부와 별개 효능을 가지는지에 대해 관심이 일고 있다.
구체적인 연구는 없지만 예를 들어 뇌전체 혈류 증가, 프리라디컬 제거 등 각종 가능성을 생각해 볼 수 있다. 그러나 라쿠나 경색환자를 대상으로 무작위추출·이중맹검·치료-대조군 연구가 아직까지 보고된 바 없는 것은 한계일 수 밖에 없는 부분이다.
주요동맥 경색(large artery infarction)이지만 라쿠나 경색처럼 보이는 경우에는 유익할 것으로 생각된다. 그렇다면 이런 경우 라쿠나경색 여부를 감별할 수 있는가?
혈전용해제는 3시간 이내에 사용하도록 권고되고 있는데 임상현장에서 3시간 이내라는 확신을 가질 수 있는 경우는 많지 않다.
- 델파이기법을 통한 연구결과의 신뢰도는?
연구에서 이용된 델파이 기법은 결론이 안나는 연구에 대한 합의도출 방법으로 사용되고 있지만 근거중심의학면에서 볼 때 그 한계도 분명히 가진다.
- 급성 뇌졸중 환자에 있어 혈전용해제 사용현황은 어떠한지?
혈전용해제가 뇌졸중에 있어 임상적·통계학적으로 두드러진 혜택을 가진다는 보고들에도 불구하고 혈전용해 치료 환자는 3~7%에 달한다. 적극적으로 사용하는 기관일지라도 20%에 못미치고 있다.
- 임상의들이 혈전용해제 사용을 꺼리는 이유는?
먼저 용법중 "3시간 이내 사용"을 따져보기가 어렵다.
또한 기저질환 관련 사용여부 선택에 어려움이 있다. 예를 들어 두개내 출혈의 병력이 있는 경우 금기하고 있지만 이 경우 1개월전 출혈이 있었던 경우 사용이 가능한지 아님 2개월 후가 안전한지에 대해 결단을 내리기 어려운 경우들이 있다.
이런 경우 환자의 상황에 따라 예측할 수 있는 결과는 다양하다.
혈전용해제의 부작용인 출혈은 한번 일어나면 치명적이고 사망에 이를 수 있기에 임상의가 선택에 있어 망설이게 하는 부분이다.
18개 항목중 12개만 합의 기존 가이드라인도 무방
혈전용해제의 기존 금기사항 항목에 대해 전문가들이 모여서 합의를 시도했으나 일부 항목에 대해서만 합의를 이루어 냈다. 결국 유니폼한 가이드라인을 도출하는데 실패했기에 현재 가이드라인을 따라가도 무방할 것으로 보인다.
그러나 미약한 뇌졸중 환자에 대한 합의 부분에는 관심을 요한다.
NIHSS 점수가 낮은 환자일지라도 가볍게 보지 말고 3시간 이전에 도착한 환자는 혈전용해요법을 고려할 수 있을 것이다.
이 경우 환자상황과 영상소견을 토대로 한 주치의의 판단이 바탕이 되어야 함은 물론이다. 
도움말 : 이광수 교수
강남성모병원 신경과
신경과학회 학술이사
김수미 기자
smkim@monews.co.kr