국민건강보험공단(이사장 이재용)은 지난해 3/4분기 중 요양기관 내원횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과 동일세대원 102만명을 대상으로 진료사실 관계를 확인하기 위한 수진자 특별 조회를 실시한 결과 655개 기관에서 부당 혐의가 확인됐다고 밝혔다.

　건보공단은 전체 6만4025개 통보 요양기관 중 612개 기관에서 4만323건, 2억5천6백29만3000원이 부당 확인돼 환수결정됐으며 부당혐의가 높아 종합적 조사가 필요한 43개 기관에 대해서는 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

　자체적으로 환수를 결정한 612개 기관을 요양기관 종별로 살펴보면 종합병원 30개(통보기관 285개 중 10%), 병원 31개(통보기관 988개 중 3%), 의원 209개(통보기관 1만9841개 중 1%), 치과 102개(통보기관 11,358개 중 0.9%), 한의원 99개(통보기관 9229개 중 1%), 약국 134개(통보기관 1만9008개 중 0.7%), 보건기관 7개(통보기관 3319개 중 0.2%) 등이다.

　현지조사를 의뢰한 43개 요양기관의 부당혐의 유형은 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당청구가 가장 많았으며 다음으로 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료진료후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순이다.

　건보공단은 앞으로 부당청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화·정밀화를 추진하고 각 부당사례별 case study를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악해 이를 정형화, 고도화할 예정이다. 외래 과다 이용자에 대한 관리 정례화 방안과 요양기관의 수진자 확인 사항을 의무화 하는 법적근거 마련을 위해 입법도 추진할 계획이다.
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