내성낮은 강한 약물·병용요법 초기치료 적용

　올해 초 "Hepatology 2007;45(2):507-539"에 발표된 만성B형간염(CHB) 치료 가이드라인은 미국간학회(AASLD)의 입장을 대변하는 것으로 서두에 명시돼 있다.

기존 AASLD 가이드라인의 업데이트인 동시에 신규 승인된 항바이러스제 관련 임상시험 결과와 이를 토대로 한 권고내용이 반영됐다는데 의미가 있다.

　▲CHB 환자의 진단 ▲B형간염바이러스(HBV) 감염의 예방 ▲CHB의 관리 ▲CHB의 치료 가운데 엔테카비어나 텔비부딘 등 신규 약물이 포함된 치료권고 사항에 대해 살펴본다.

치료목표와 기준

　AASLD 또한 간질환 완화와 더불어 HBV 복제의 지속적인 억제를 CHB 치료목표로 잡았다. 이를 통해 간경변, 간부전, 간세포암 등으로의 이환을 예방하자는 것이 궁극적인 목표다.

HBV 제거와 간질환 이환예방의 성공여부를 측정할 기준으로는 혈청 아미노전이효소(ALT)의 정상화, 혈청 HBV DNA 수치 감소, 간의 조직학적 개선 등이 제시됐다.

HBV DNA 수치와 ALT 정상화 여부는 치료시작을 결정하는 기준으로도 활용돼 CHB 관리에 있어 두 요인의 중요성이 다시 한번 부각됐다.

치료시 고려사항

　AASLD는 현 단계의 CHB 요법이 HBV를 완전히 박멸시키지는 못하고 장기간 효과가 제한적이라는 점을 지적, 치료시작 전에 환자의 연령·질환의 중증도·약물 반응률·잠재적 부작용 등에 관한 신중한 고려가 요구된다고 밝혔다.

　일차적으로 사용할 항바이러스제 선택시 고려해야 할 사안으로는 약물의 효과와 안전성, 약물내성의 위험, 치료비용과 함께 환자와 의사의 선호도까지 포함시켰다. 여성의 경우는 가족계획 또한 약물치료시 고려돼야 할 요인이라는 것이 가이드라인의 설명이다.

HBeAg 양성 환자 치료권고

　HBeAg 양성의 경우, HBV DNA 수치가 20,000IU/mL을 초과(〉)하며 ALT가 정상상한치(ULN)의 2배를 넘어서면 치료가 반드시 고려돼야 한다는 입장이다.

일차선택제로는 현재 FDA 승인된 6개 항바이러스제인 IFN-α·pegIFN-α·라미부딘(lamivudine)·아데포비어(adefovir)·엔테카비어(entecavir)·텔비부딘(telbivudine) 모두 사용될 수 있으나, 이 가운데 pegIFN-α나 아데포비어 또는 엔테카비어가 선호된다는 설명이 첨가됐다.

　HBV DNA가 20,000IU/mL을 초과하나 ALT가 정상상한치의 2배 이하(≤)인 경우는 일반적으로 치료시작이 요구되지 않는 그룹으로 분류됐다. 하지만, 간생검에서 중등도 또는 중증의 염증이나 유의한 섬유증 발견시 치료시작 고려의 가능성이 언급됐다.

　한편 ALT 정상상한치의 2배를 초과하는 소아환자들에게는 6개월 이상 비정상 수치가 유지될 경우 치료에 대한 고려가 있어야 한다고 권고했으며, 약물로는 IFN-α 또는 라미부딘이 초기치료제로 사용될 수 있다고 이름을 올렸다.
HBeAg 음성 환자도 같아

　HBeAg 음성일지라도 혈청 HBV DNA 20,000IU/mL 초과에 ALT가 정상상한치보다 위험도가 2배를 넘는 CHB의 경우 치료가 고려돼야 한다고 가이드라인은 밝혔다.

치료는 생검시 중등도 또는 중증의 염증이나 유의한 섬유증 발현되면 시작할 수 있다는 견해다. 이 경우 일차선택제로는 승인된 6개 항바이러스제중 어느 것도 가능하다는 입장인 반면, 장기적 치료의 관점에서 pegIFN-α·아데포비어·엔테카비어가 선호된다고 부연했다.

3~6 개월마다 약물내성 검사

　가이드라인은 항바이러스제 내성을 사전에 예방하기 위해 불필요한 치료를 피할 것과 함께 내성위험이 낮은 강력한 약물이나 병용요법을 초기치료에 적용할 것을 주문했다.

초기에 약물반응이 나타나지 않는 환자에게는 대체요법으로 전환할 것 또한 권고됐다. 약물내성에 관한 모니터링 방법으로는 치료기간 3~6개월마다 혈정 HBV DNA 검사를 권장했다.

라미부딘. 텔비부딘 내성 환자

　라미부딘(또는 텔비부딘) 내성 환자에게는 아데포비어 또는 테노포비어(tenofovir)와의 병용이 권고됐으며, 병용요법 사용시 약물전환 기간의 간염악화(hepatitis falres)와 이어지는 아데포비어 내성위험을 줄이기 위해 라미부딘을 계속 사용해야 한다고 가이드라인은 밝혔다.

　반면, 대체약물로 권고된 엔테카비어와 트루바다(Truvada, 엠트리시타빈+테노포비어) 사용시에는 기존 약물의 내성 바이러스가 지속 발현될 경우 대체요법의 내성위험을 증가시킬 수 있는 만큼 라미부딘(또는 텔비부딘)을 중지해야 한다는 설명이다.

즉, 아데포비어나 테노포비어는 라미부딘(또는 텔비부딘) 내성 환자의 병용요법으로, 엔테카비어나 트루바다는 대체요법으로 권고된 것이다.

아데포비어·엔테카비어 내성

　아데포비어 내성 환자에게는 과거 여타 뉴클레오사이드 유사체(NA)에 노출된 경험이 없는 경우, 라미부딘 또는 엔테카비어가 병용 가능한 약제로 제시됐다.

　엔테카비어는 병용과 더불어 대체약물로도 거론됐으며, 트루바다는 대체약물로 권고목록에 언급됐다.

　엔테카비어 내성의 경우, 아데포비어나 테노포비어가 대체 또는 추가될 수 있다는 입장이다.