당뇨병·CVD 합병환자 혈압 130/80 미만·LDL-C 70·당화혈색소 6.5 이하로 권
심혈관질환 위험 예측 내당능장애가 더 유리
◇당뇨병·당뇨병전단계·심혈관질환의 역학=가이드라인은 고혈당증과 심혈관질환(이하 CVD)을 상호 연속선상에서 이해해야 한다며, 1%의 당화혈색소(HbA1c) 증가가 특정정도의 CVD 위험증가와 연관된다고 밝혔다(Class I/Level of Evidence A, 이하 I/A).
당뇨병 환자의 CVD 위험이 비당뇨병과 비교해 남성은 2~3배, 여성은 3~5배까지 높아진다는 점 또한 강조했다(I/A). 당뇨병과 당뇨병전단계는 뇌졸중 위험증가와도 상관관계가 발견된다(I/A).
당뇨병전단계 환자의 CVD 위험예측과 관련해서는 공복 혈당수치가 정상인 환자에서도 식후 혈당량의 증가를 통해 위험도를 파악할 수 있다며 식후 혈당장애를 향후 CVD 위험예측을 위한 보다 효율적인 지표로 제시했다(I/A).
결국, 심혈관질환의 위험을 파악하는데 공복혈당장애(IFG)보다 내당능장애(IGT)가 효과적이라는 것이 유럽학회의 입장이다.
메트포르민·아카보스·로시글리타존 신규 당뇨병 발생 지연 가능
◇당뇨병전단계의 관리= 가이드라인은 제2형당뇨병 고위험군의 경우 CVD 위험도가 높아질 수 있다는 점을 지적, 당뇨병전단계에서 운동·식이요법·체중감량 등 생활습관 개선의 중요성을 지적했다(I/A).
주목해야 할 점은 특정 혈당강하제(메트포르민, 아카보스, 로시글리타존)를 통해 신규 당뇨병 발생을 지연시킬 수 있다고 명시한 점(I/A).
당뇨병전단계에서 약물요법을 통한 당뇨병 및 심혈관질환 예방의 과학적 근거로는 α-글루코시다제억제제 아카보스의 당뇨병 진행위험 감소효과를 검증받은 "STOP-NIDDM"과 티아졸리딘디온계 로시글리타존이 당뇨병 발생위험을 실질적으로 감소시킬 수 있음을 제시한 "DREAM" 연구결과가 제시됐다.
과다체중 2형 환자 메트포르민 일차선택제로
◇당뇨병 환자 관리= ▲생활습관: 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험감소를 위한 종합적인 관리로는 대사요인과 혈압조절 개선을 위한 환자교육, 대사성 요인 조절 개선을 위한 비약물적 생활요법, 혈당조절 향상을 위한 자가 모니터링 등이 I/A 등급으로 권고됐다.
▲혈당: 가이드라인은 정상혈당 근사치로의 조절(near normaglycaemic control)이 대혈관 및 소혈관 합병증 위험을 감소시킨다고 밝혔다(I/A). 유럽은 미국(7% 미만 목표치)과 달리 당뇨병 환자의 혈당목표치를 당화혈색소 6.5% 이하로 잡고 있다.
약물요법과 관련해서는 과다체중인 제2형당뇨병 환자에게 메트포르민이 일차선택제로(IIb/C), 제1형당뇨병 환자의 유병률 및 사망률 개선을 위해 집중적인 인슐린 요법이(I/A) 제안됐다.
또한 목표치 달성률 향상을 위한 약물요법의 신속한 단계별 증가와(IIa/B), 목표달성에 실패한 환자에서 빠른 인슐린 치료시작(IIb/C)이 고려돼야 한다는 설명이다.
▲지질: 가이드라인은 LDL-C 증가와 HDL-C 감소를 당뇨병 환자의 주요 위험인자로 명시했다(I/A)긽 당뇨병 환자의 LDL-C 저하에는 스타틴이 일차선택제로 권고됐다(I/A). CVD가 합병된 당뇨병 환자의 경우 치료전 LDL-C 수치에 관계 없이 스타틴이 고려돼야 하며, 목표치는 70mg/dL 이하로 설정됐다(I/B).
CVD가 없는 제2형당뇨병 성인환자는 총 콜레스테롤 135mg/dL 초과시 스타틴을, 목표치 LDL-C 30~40% 감소로 권고했다(IIb/B). 미국은 당뇨병 환자의 심혈관질환 일차예방시 LDL-C 목표치를 100mg/dL로 잡고 있다.
이외에 LDL-C 목표치 달성후에도 고중성지방혈증(177mg/dL 초과)을 보이는 당뇨병 환자에게는 non-HDL-C을 낮추기 위해(목표치 31mg/dL) 스타틴 요법을 늘려야 하며, 경우에 따라 이제티마이브·나이아신·피브레이트 등과의 병용이 고려될 수 있다고 가이드라인은 밝혔다(IIb/B).
▲혈압: 고혈압이 있는 당뇨병 환자의 혈압목표치는 130/80mmHg 미만으로 권고, 미국과 같은 입장을 보였다(I/B).
혈압강하 치료를 통해 당뇨병 환자의 CVD 위험을 효과적으로 줄일 수 있다고 밝힌(I/A) 가이드라인은 당뇨병 환자에서 만족스러운 혈압강하를 위해 몇가지 항고혈압제의 병용이 요구된다(I/A)고 강조했다긽 당뇨병 환자 혈압강하 치료의 일부로서 반드시 처방돼야 하는 약물로는 레닌-안지오텐신억제(RAS inhibitor) 계열이 I/A 등급으로 권고됐다.
또한 단백뇨 검사와 ACE억제제·안지오텐신수용체차단제(ARBs)가 포함하는 혈압강하 치료를 통해 제1·2형당뇨병 환자의 대·소혈관 합병증 유병률을 개선할 수 있다(I/A)는 견해다.
CVD 관리 약물치료 혈전요법·아스피린 권고
◇당뇨병·CVD 합병환자 관리= CVD가 합병된 당뇨병 환자에서는 "유럽 CVD 예방 가이드라인(European Guidelines for CVD Prevention)"을 조정해 각각의 위험인자별로 치료목표치가 제시됐다. 혈압은 〈 130/80mmHg(신장장애시 〈 125/75mmHg), 당화혈색소 ≤ 6.5%, 총콜레스테롤 〈 175mg/dL, LDL-C ≤ 70mg/dL, HDL-C 남성 〉 40mg/dL·여성 〉 46mg/dL, 중성지방 〈 150mg/dL 등이다.
CVD 관리를 위한 약물치료로는 당뇨병·비당뇨병 환자 모두 동일하게 적용되는 혈전요법(IIa/A)과 아스피린(II/B)이 권고됐다.
급성관상동맥증후군(ACS) 당뇨병 환자에서는 클로피도그렐이 아스피린과의 병용제로 요구됐다(IIa/C).
이외에도 급성관상동맥증후군(ACS) 당뇨병 환자의 유병 및 사망률 감소를 위해 베타차단제(IIa/B), 여타 약물에 추가를 통해 CVD 위험을 감소시키는 ACE억제제(I/A), 스타틴 등이 권고목록에 이름을 올렸다.
▲당뇨병과 심부전 : 심부전 증상이 있거나 없는 상태에서 좌심실박출량(LVEF) 장애가 있는 당뇨병 환자에게 ACE억제제가 일차선택제로 권고됐다(I/C).
ARBs도 심부전에 있어 ACE억제제와 대등한 효과를 갖고 있으며, 대체 또는 추가요법으로 사용될 수 있다는 입장이다(I/C). 베타차단제는 메토프로롤(metoprolol), 비소프로롤(bisoprolol), 카베딜롤(carvedilol)이 일차선택제로 명시됐다(I/C).
▲부정맥(심방세동): 심방세동이 합병된 당뇨병 환자의 뇌졸중 예방을 위해 아스피린과 항응고제의 강력한 적용을 권고했다(I/C).
▲뇌졸중 : 가이드라인은 뇌졸중 예방을 목적으로 모든 당뇨병 환자에게 혈압의 정상화를 권고했다(I/A). 뇌졸중 예방에는 약물의 선택보다 혈압강하 자체가 더 중요하며, 레닌-안지오텐신-알도스테론억제제 계열을 통해 혈압강하 이외의 추가적 혜택을 얻을 수 있는 만큼 정상혈압인 당뇨병 환자에서도 고려될 수 있을 것이라는 설명이다(IIa/B).
스타틴 또한 비당뇨병 환자와 동일한 원칙하에 사용을 촉구했으며(I/B), 아스피린은 일·이차 예방 모두에 사용돼야 한다는 입장이다(I/B).
이상돈 기자
sdlee@monews.co.kr