항생제 남용·의료장비 허가범위 초과 사용때도
건강보험심사평가원은 약제처방과 효율적 의료제공을 위한 수술 및 의료장비 사용의 적정성심사, 환자별 진료내역 누적관리 심사 등을 올해의 진료비 심사 3대 중점사항으로 정했다.
구체적으로는 지나친 다품목약제 처방 및 항생제 남용 기관의 적정성 정밀심사로 진료비의 급증이나 남용이 우려되는 의료행위(내시경하 척추수술, 요실금 수술 등), 의료장비·치료재료의 허가사항(효능, 효과, 사용목적) 범위 초과사용에 대한 집중심사, 환자 1인당 인정횟수가 정해진 고가의 치료재료와 골밀도검사 등에 대한 환자별 진료내역 누적 정밀심사 및 의도적인 질병코드 다수기재, Up-coding 경향이 있는 요양기관의 집중관리 등이다.
심평원은 중점대상에 대한 관리는 정밀한 기관경향분석 및 관계기록을 확인해 심사하고 필요한 경우 현지확인심사, 현지조사의뢰 등 단계적으로 실시한다는 계획이다.
특히 요양기관이 제기하고 있는 심사의 일관성 및 심사기준의 합리성 문제를 개선해 나가기로 하고, 심사과정에 품질관리기법인 6시그마 도입을 추진하면서 의학 발전이나 의료행위의 보편화 추세 등을 반영, 의학적 근거가 명확하고 환자에게 도움되는 의료가 불이익을 받는 일이 없도록 할 방침이다.
또 의료공급자 및 소비자가 참여하는 심사기준자문위원회도 운영하는 등 고객참여를 확대하고, 중점심사방향의 사전예고제를 통해 건전한 진료·청구풍토를 조성할 예정이다.