금기사항 없는 한 아스피린 1일 75~165㎎ 지속 투여

LVEF 40% 이하 모든 환자에 ACE억제제 요법 주문

합병증 위험 감소 위해 인플루엔자 사백신 접종 권고

 21세기 들어 보고된 심혈관질환 관련 임상시험 결과들은 한가지 공통된 방향을 향하고 있다. 관상동맥질환 및 여타 동맥경화성 혈관질환 환자관리에 있어 위험인자의 공격적(적극적) 치료를 지지하고 이로 인한 이점을 확대해야 한다는 것이다.

 이같이 새로이 축적되고 있는 과학적 증거들은 심혈관질환 위험인자의 공격적이고 종합적인 관리가 생존율 향상과 함께 재발 및 중재술의 필요성을 줄여주고 환자의 삶의 질 개선에 기여한다는 학계의 전반적인 동의에 뼈대를 형성해 주고 있다.

 최근의 심혈관질환 관련 가이드라인들은 혈압·콜레스테롤·혈당 등 주요 위험인자 관리시 과거보다 낮은 경계선과 함께 보다 빠른 치료시기를 적용하고 있다. 특히긾 위험인자들이 동시 다발하는 환자의 경우 공격적 통합관리의 패러다임이 적극 지지를 받고 있는 것이 특징이다.

 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)는 지난 5월 이같은 치료동향의 이점을 강조한 "심혈관질환 이차예방" 가이드라인을 공동발표했다. "Circulation(2006;113:2363~2372)"에 게재된 "AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease" 제목의 이 가이드라인은 미국국립심장·혈액·폐연구원(NHLBI)으로부터 승인을 받아 공신력에 더욱 무게를 실었다.

 가이드라인은 ▲심혈관질환 환자의 이차예방을 위해 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 70mg/dL 미만으로 조절하는 것도 타당하다는 입장을 밝혔다. 2년전 NCEP ATPIII(미국국립콜레스테롤교육위원회) 가이드라인이 70mg/dL 목표치를 선택적(초고위험군)으로 권고한 것과 비교하면, 공격적 지질저하 요법이 확대적용된 것으로 볼 수 있다.

 이외에 ▲신질환이나 당뇨병을 동반한 심혈관질환자의 혈압관리 기준선을 130/80mmHg으로 잡았고 ▲당뇨병 환자에서 혈압·지질과 함께 여타 위험인자의 적극적 통합관리가 강조됐다. ▲만성 심혈관질환 환자들에게 인플루엔자 백신접종을 처음으로 권고한 것도 특징이다.

 ◇지질조절 - 공격적 LDL-C 저하 확대·강조

 모든 심혈관질환 환자에게 총 칼로리 7% 미만으로의 포화지방량 조절을 비롯해 트랜스지방산 및 콜레스테롤 섭취량 감소, 체중조절·운동량 증가 등의 생활습관 요법이 권장됐다(Class I/Level of Evidence B, I/B). 최근 항동맥경화 효과로 주목받고 있는 오메가-3 지방산의 섭취(생선 또는 약제)도 권고된 가운데, 고중성지방 치료시에는 더 많은 용량이 요구된다는 설명이다(IIb/B).

 지질관리는 급성 심혈관 또는 관상동맥 사건으로 입원한 환자의 경우, 24시간 이내에 공복시 지질 프로파일 검사와 함께 모든 환자에서 LDL-C 100mg/dL 미만으로 조절이 필요하다고 강조됐다(I/A).

 주목해야 할 대목은 관상동맥질환과 여타 동맥경화성 혈관질환의 모든 환자에서 70mg/dL까지 추가조절도 타당하다는 입장을 밝혔다는 것이다(IIa/A).

 또한긾 베이스라인(baseline)에서 LDL-C이 100mg/dL 이상일 경우 약물치료를 시작할 것과 치료중에도 100mg/dL 이상시 병용고려를 통한 약물요법 강화를 주문했다(I/A).

 중성지방 200~499mg/dL 수치에서는 non-HDL-C 130mg/dL 미만으로의 조절이 요구된다(I/B). non-HDL-C의 경우 100mg/dL 미만까지 추가조절이 가능하고(IIa/B), 보다 공격적인 LDL 저하요법(I/B)과 나이아신 또는 피브레이트 요법(IIa/B)이 선택사항으로 더해졌다.

 ◇혈압 - 신질환·당뇨병 환자는 130/80㎜Hg 미만을 목표로

 모든 환자에서 체중감량·운동량 증가·음주조절과 함께 염분섭취 감소·신선한 과일과 야채 및 저지방 유기농 제품 섭취량 증가 등의 생활습관 개선이 요구됐다(I/B).

 140/90㎜Hg 또는 130/80㎜Hg(만성 신장질환이나 당뇨병 환자)부터 적극적인 관리가 필요하다(I/A). 특정 심혈관질환별 약물 적응증은 JNC-7 가이드라인에 따를 것을 권고했다.

 ◇당뇨병 - HbA1c 7% 미만으로

 당화혈색소(HbA1c) 7% 미만 목표달성을 위해 생활습관 개선과 함께 약물요법을 시작해야 한다는 설명이다(I/B). 특히, 당뇨병 환자들에게는 심혈관질환 이차예방을 위해 혈압·콜레스테롤과 함께 운동·체중 등 여타 위험인자의 적극적인 통합관리가 강조됐다(I/B).

 ◇생활습관 관련 위험인자 - 간접흡연도 피해야

 흡연자체는 물론 담배연기에 노출되는 환경 역시 피해야 할 위험인자로 지적됐다(I/B). 운동은 가능하면 매일(최소 주5일) 30~60분 가량 중등도 강도의 걷기 등과 함께 급성 관상동맥증후군·혈관재형성술·심부전 등을 경험한 고위험군에게는 의학적으로 관리되는 운동프로그램이 도움을 줄 수 있다(I/B). 2001년 가이드라인은 주 3~4회 정도의 운동을 권고한 바 있다.

 체중은 체질량지수(BMX) 18.5~24.9 kg/㎡, 허리둘레는 남성 40인치·여성 35인치 미만을 목표치로 제시했다(I/B).
 
◇항혈소판·항응고요법

 1일 75~162mg 용량으로 아스피린 치료를 시작할 것과, 금기사항이 없을 경우 모든 환자들에게 지속적인 치료를 추천했다(I/A). 2001년도 가이드라인의 권고용량은 75~325mg이었다. 관상동맥우회술 환자에게는 수술후 48시간 이내에 아스피린 투여가 시작돼야 하며긾 100~325mg 용량이 효과적인 것으로 보고되고 있다(I/B).

 급성 관상동맥증후군이나 스텐트를 통한 경피적관상동맥중재술 환자의 경우, 12개월까지 아스피린과 클로피도그렐(1일 75mg) 병용요법을 지속해야 한다는 입장이다(I/B).

 특히, 스텐트술 환자에게는 초기 325mg 고용량 아스피린 요법이 스텐트에 따라 일반 금속스텐트 1개월·시롤리무스 스텐트 3개월·파클리탁셀 스텐트 6개월로 권고됐다(I/B). 발작성 또는 만성 심방세동과 심근경색 환자에게는 와파린 INR(International Normalized Ratio) = 2.0~3.0 유지를 주문했다(I/A). 아스피린과(또는) 클로피도그렐 요법에 와파린을 함께 사용시 출혈위험에 대한 주의관찰이 요구됐다(I/B).

 ◇레닌-안지오텐신-알도스테론계

 좌심실박출량(LVEF) 40% 이하인 모든 환자와 고혈압·당뇨병·만성 신장질환 환자에게 ACE억제제 요법의 시작과 지속적인 사용을 주문하는 동시에(I/A)긾 여타 모든 환자에게도 사용을 고려토록 했다(I/B). 위험인자가 비교적 잘 조절되고 혈관재형성술을 받은 정상 LVEF의 저위험군 환자에게는 ACE억제제가 선택으로 권고됐다(IIa/B).

 내약성 문제로 ACE억제제 사용이 힘든 경우와 심부전 환자 또는 LVEF 40% 이하로 심근경색을 경험했던 환자들은 ARBs를 사용토록 했다(I/A). ARBs는 또한 수축장애 심부전 환자에서 ACE억제제와 병용을 고려토록 권장됐다(IIb/B).

 알도스테론차단제와 관련해서는 심각한 신기능 장애가 없는 심근경색 환자로 이미 ACE억제제와 베타차단제 치료를 받고 있는 경우, LVEF가 40% 이하인 경우, 당뇨병 또는 심부전을 앓고 있는 경우에 사용할 수 있도록 했다(I/A).

 ◇베타차단제

 가이드라인은 심근경색, 급성 관상동맥증후군, 심부전 증상이 있거나 없는 좌심실기능부전 환자에게는 금기사항이 없는 한 베타차단제 요법이 가능한 것으로 결론지었다(I/A).

 ◇인플루엔자 백신

 가이드라인은 인플루엔자로 인한 심혈관 합병증 위험감소를 위해 만성 심혈관장애 환자들에게 처음으로 인플루엔자 사백신 접종을 권고했다(I/B).
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