사후관리시 가중 평균가 적용
국민건강보험법 39조 1항 2호에 규정된 요양급여 대상인 약제의 지급시 이에 따른 보험급여 비용 상환은 복지부 장관이 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 구입한 금액인 실구입가로 상환하고 있다. 즉, 요양기관에서 요양급여에 사용한 약제비용은 요양기관이 실제 구입한 약제가격을 보험급여비로 하는 것을 원칙으로 하고 있는 것이다.
그러나 건보 환자 진료에 투입한 약제 비용이 지역별 거래 조건과 물량, 거리 등에 따라 요양기관간 구입 가격이 상이하고 동일 약품에 대한 요양기관의 청구 시기 등에 따라 가격차가 발생, 보험 약제 심사와 지급의 형평성 및 공정성 확보가 어렵다는 문제가 초래돼 왔다.
따라서 1977년부터 이를 해결하기 위해 고시가 상환제도를 도입 시행했다. 이 역시 시행 과정에서 정부가 정한 보험약가와 요양기관 실구입가와의 차액이 생기고 유통 단계에서의 음성거래, 이면 계약 등 부작용이 나타나 99년 11월15일부터는 약제에 대한 이윤을 인정하지 않고 실제 거래한 금액만 보상해 주는 이른바 실거래가 상환제도로 변경했다.
2002년 9월에는 실거래가격에 대한 현지확인 조사 결과 조정할 필요가 있는 경우에는 공개 경쟁 입찰에 의하지 않는 요양기관은 실거래가(분기별 가중 평균가)에서 품목별 최저실구입가격으로 조장하는 사후관리시 최저 실구입가를 적용했으며 2003년 9월에는 최저실거래가에서 실구입가격의 품목별 가중 평균가로 조정하는 사후관리시 가중 평균가를 적용하고 있다.
약제의 급여 비용 상환 방법 및 절차는 요양기관이 건보 가입자나 피부양자인 환자에게 급여 대상 약제를 지급한 경우 건보법 시행령 별표 2인 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액에 따라 본인이 일부 부담하는 금액을 제외한 금액을 보험자인 건보공단에 청구하고 이 때 산정되는 보험급여 약제의 비용은 복지부에서 고시하는 약제급여목록, 비급여 목록 및 금여상한금액표에 등재된 상한금액내에서 이뤄지게 된다.
약제의 결정과 조정 기준 및 절차는 건보법 39조 3항의 비급여 대상에 해당되지 아니한 경우에 요양급여대상으로 결정하고 동일성분의 약제가 급여목록에 등재돼 있는 경우 기등재 품목수에 따라 기등재가의 80%, 최저가, 최저가의 90% 등으로 산정한다는 등의 내용을 명기하고 있는 신의료기술 등의 결정 및 조정기준 별표 1의 약제상한금액의 산정 기준에 의해 금액이 정해진다.
절차는 우선 결정 신청과 조정 신청을 심평원 등에 하면 신청서 실무 검토가 이뤄지게 된다. 그 후 약제전문평가위원회에서 요양급여 여부 및 산한 금액 평가를 실시하고 복지부 장관 보고와 건정심 심의를 갖게 된다. 마지막으로 이를 토대로 복지부 장관이 결정 고시를 한다.
이외에도 약제급여비용 관리와 관련한 업무에는 약가 재평가, 미생산 약제, 퇴장 방지약, 저가약 대체 조제 등이 있다.
담당부서 심평원 급여관리실 약가관리부(02-705-6228번).