혈전용해제 투여 금기때 재관류요법 시술고령환자·심인성 쇼크 경우도…재관류율 90% 이상
급성심근경색증은 높은 사망률과 심근경색증의 발생으로 말미암아 여러 합병증들이 유발될 수 있으므로 심장학 분야에서 가장 중요한 질환이라고 하겠다. 1980년대 중반이후로 급성 ST분절 상승 심근경색증의 치료에 현저한 발전이 이루어지고 있다. Tissue plasminogen activator(t-PA), streptokinase, reteplase, tenecteplase 등 여러 혈전용해제를 이용한 재관류가 사망률을 유의하게 줄인다는 여러 임상시험들이 보고되었고 증상 발현 6시간 이내 투여 시 환자의 사망률을 감소시킬 수 있는 ST분절 상승 심근경색증이 주요 치료법으로 자리를 잡았다.
그러나 혈전 용해요법의 문제점으로 혈전용해제의 투여 후 재관류 될 때까지의 시간지연(45~60분), 낮은 90분 개통률(60~80%) 및 TIMI3 혈류(40~55%), 성공적인 혈전용해요법 후라도 높은 재경색, 경색 후 심근허혈의 발생(10~15%), 및 심각한 출혈성 합병증이 지적되고 있으며, 고연령 환자, 혈전용해제의 투여가 금기가 되는 경우, 심인성 쇼크 등의 경우는 재관류 요법으로 관동맥 중재술의 시술이 필요하다.
급성 심근경색증 환자에서 일차적 경피적 관동맥 중재술의 효과는 Hatzler 등에 의해 처음 보고되었는데 93%의 높은 재관류율을 나타내었다. 그러나 일차적 관동맥 중재술은 인력과 장비가 잘 갖추어진 일부 병원에서만 시행이 가능하였기에 먼저 혈전용해제를 투여한 후에 관동맥중재술을 조기에 시행하는 치료전략에 대한 임상연구들이 시행되었는데 이러한 치료방법은 오히려 사망, 심근경색의 재발, 응급적 관동맥우회로 수술의 빈도를 증가시키는 것으로 나타났다. 그 후 여러 소규모 연구들에서 일차적 관동맥중재술을 통해 혈전용해제의 사용보다 더 우수하거나 최소한 유사한 성적을 얻을 수 있는 것으로 보고되었다. GUSTO-IIB 연구에서는 급성 심근경색증 환자 1138명을 일차적 관동맥중재술을 시행 받은 군과 t-PA로 혈전용해치료를 받은 군으로 나누어 비교한 결과 관동맥을 시행 받은 환자들에서 30일째 사망, 심근경색증, 뇌졸중의 빈도가 더 낮았고(9.6% vs. 13.6%, p=0.033), Weaver 등이 2606명의 급성 심근경색증의 환자들이 참여한 10개 연구들에서의 일차적 관동맥중재술과 혈전용해제 치료의 성적을 비교한 결과 TIMI 3 혈류의 재관류의 빈도가 관동맥중재술 환자군에서 95%였던 반면 혈전용해 치료군에서는 60%였으며, 30일째 사망 또는 심근경색 재발생의 빈도가 관동맥중재술군에서 혈전용해제군보다 유의하게 적었고(7.2% vs 11.9%, p<0.01) 뇌졸중도 낮게 나타났다(0.7% vs 2%, p=0.007).
그러나 풍선도자만을 이용한 관동맥 성형술이 혈관의 박리, 또는 잔여 협착이 남는 경우 조기 관동맥의 재폐쇄 또는 재협착을 초래하여, 스텐트를 삽입함으로써 관동맥 성형술 효과의 향상을 기대하게 되었다.
최근 여러 연구를 통해 일반적으로 경피적 관동맥 성형술에서 스텐트의 사용이 단순한 풍선도자 성형술보다 더 나은 결과를 보인다는 것이 증명되었는데 급성 심근 경색증 환자에 대한 응급 관동맥 성형술에서도 단순한 풍선도자 성형술보다 스텐트의 사용이 더 좋은 결과를 보였다고 보고되고 있다.
Stent-PAMI 연구에 의하면 일차적 관동맥 성형술을 시행받은 900명의 급성 심근 경색증 환자들을 대상으로 단순 풍선도자 성형술군과 스텐트 삽입군으로 무작위 분류하여 6개월간의 임상 경과를 비교했을 때 양군 사이에 사망률의 차이는 없었지만 흉통의 재발(11.3% vs. 16.9%, p=0.02) 및 재협착률(20.3% vs. 33.5%, p<0.001)은 스텐트 삽입군에서 유의하게 낮은 결과를 보였다. 그리고 CADILLAC 연구에서도 6개월째 사망이나 심근경색의 재발에서는 양군의 차이는 없었으나 표적혈관의 재치료율(3.4% vs. 6.0%, p<0.05)이나 재협착의 빈도(23.7% vs. 36.5%, p=0.03)는 풍선도자 성형술을 시행한 군보다 스텐트군에서 보다 낮았다.
일차적 경피적 관동맥 성형술의 적응증은 흉통발생후 6시간내에 투여해야 효과가 뚜렷한 혈전용해제와는 달리 흉통 발생 후 12시간 이내인 경우와 12시간 이후라도 심근 허혈에 의한 증상이 지속되는 경우이다. 심인성 쇼크인 경우에는 75세 미만인 환자에서 흉통 36시간 이내이고 심인성 쇼크가 발생한지 18시간 이내인 경우에 해당된다.
그러나 이러한 경피적 관동맥 성형술을 모든 기관에서 시술할 수 있는 것은 아니며 시설이 갖추어진 기관이라도 응급 경피적 관동맥 성형술의 경험이 많은 기관에서만 실시할 수 있다. ACC/AHA 지침에 의하면 1 진단 후 90분 이내에 경피적 관동맥 성형술이 이루어질 수 있는 경우 2 응급 관동맥 수술, 뇌졸중, 사망을 초래하지 않고 TIMI II, III 혈류 획득률이 90% 이상, 3 응급 관동맥 우회로 수술률이 5% 미만이고, 4 경피적 시술을 계획한 환자의 85% 이상에서 실제로 시술을 하고, 5 사망률이 10% 미만인 경우에만 실시할 것을 권하고 있으며 그렇지 않은 경우는 초기에 혈전 용해제 치료를 하도록 권하고 있다.
전 세계적으로 재관류 치료로 primary angioplasty를 점차 많이 선호하는 경향을 보이지만 아직도 24시간 언제든지 심도자실을 가동할 수 있는 시설을 갖춘 의료시설이 제한되어 있다는 것이 이 치료법의 한계로 앞으로의 문제는 그렇다면 모든 급성 심근경색증 환자들은 primary angioplasty가 가능한 병원들로 이송을 해야 하는가의 여부, facilitated 및 rescue PCI의 적절한 사용 여부, 그리고 새로운 치료기구들의 사용여부 등을 고려해 보아야 할 것이다.
일차적 관동맥중재술에서 GP IIb/IIIa차단제의 사용
Glycoprotein IIb/IIIa 수용체 차단제는 혈소판의 Glycoprotein IIb/IIIa 수용체를 통한 fibrin과의 결합을 차단하여 혈전의 형성을 억제하는 제제로 현재 임상에서는 monoclonal antibody인 abciximab(Reoproa?), synthetic peptide인 eptifibatide(Integrilina?)와 non-peptide inhibitor인 tirofiban(Agrastata?) 등이 사용되고 있으나 급성 심근경색증의 일차적 관동맥 중재술에 대한 여러 연구에서는 abxicimab 만이 사용되었다.
급성 관동맥 증후군에서는 동맥 경화반의 파열로 인해 국소적 또는 전신적으로 혈전이 형성되고 미세색전에 의해 미세혈관의 혈류장애가 발생하고 관동맥 성형술에 의해서도 이러한 미세색전이 초래되는데 이러한 미세색전에는 혈소판이 주요 역할을 하는 것으로 알려졌다. 따라서 glycoprotein IIb/IIIa 차단제가 혈전생성의 억제 및 미세 혈관의 혈류를 호전시킬 수 있을 것이라는 기대를 하게 되었다.
CADILLAC 연구에서는 단순한 풍선도자를 이용하거나 스텐트 삽입술을 통한 일차적 관동맥중재술에서 시술 중에 abxicimab을 투여하여 아급성 혈전 증을 감소시키는 효과를 보였으나 스텐트 삽입술을 시행한 환자에서 시술 후 관동맥의 혈류를 호전시키거나 사망, 심근경색증의 재발 또는 재치료율을 감소시키는 효과를 보이지 못했다.
반면 ADMIRAL 연구에서는 스텐트 삽입술을 통한 일차적 관동맥 성형술을 시행하기 전에 abxicimab를 투여했던 급성 심근경색증 환자군에서 placebo를 투여했던 군보다 시술 후 TIMI 3 혈류의 빈도가 더 높았고(95.1% vs 86.7%, p=0.04) 30일째 사망, 심근 경색증의 재발 또는 표적혈관의 응급 재치료를 모두 포함하는 사건의 빈도가 더 낮았으며(6.0% vs 14.6%, p=0.01) 이러한 효과는 6개월째에도 유지되었는데 이와 같이 두 연구 간의 차이는 일부 CADILLAC 연구에 비교적 저위험군의 대상환자들이 포함되었다는 사실과도 연관이 있겠으나 ADMIRAL 연구결과를 abciximab 투여시점에 따라 분석한 결과 구급차로 이송도중 또는 응급실에서와 같이 초기에 abciximab이 투여되었던 군에서만 abciximab을 투여하지 않은 군에 비해 사망률 및 목표혈관의 재치료율이 낮고으면서 좌심실기능은 더 나은 것으로 나타나 고위험군의 환자에서 그리고 혈전형성과정의 조기에 즉, 혈소판의 작용이 현저한 시기에 abciximab을 투여할수록 치료의 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
Facilitated Thrombolysis and PCI
심근경색관련 혈관의 재관류에서 일차적 관동맥중재술이 더 효과적이나 일차적 관동맥중재술을 시행할 수 있는 여건을 갖춘 병원은 제한되어 있고 또한 일차적 관동맥중재술 시행하는 경우에도 심근경색관련 혈관의 혈류상태가 향후 예후에 중요하기 때문에 흉통 발생후 6시간 내에 재관류치료를 시작하고 미세혈관의 혈류를 보호하며 또한 관동맥중재술을 통해 완전한 epicardial flow와 지속적인 관동맥 혈류를 확보하려는 것이 facilitated PCI의 근본적인 취지다.
특히 급성심근경색의 경색 초기에는 혈소판이 풍부한 white thrombus가 형성이 되고 이후에 적혈구가 풍부한 red thrombus가 형성이 됨으로 혈전용해제의 투여가 단순히 red thrombi만을 용해할 수 있는 fibrinolytic agents의 투여만으로는 불충분하고 여기에 white thrombus를 녹일 수 있는 GP IIb/IIIa 차단제를 병용투여함으로써 이제까지의 혈전용해제 투여법의 상한선인 60분 TIMI 3 flow를 60% 이상으로 달성하고자 하는 것이다.
528명의 급성 심근경색증 환자들을 대상으로 한 Speed trial에서는 저용량의 혈전용해제를 GP IIb/IIIa 차단제와 함께 병용하여 투여한 후 조기에 관동맥 중재시술을 시행하는 것이 비교적 안전하고 효과적이었음을 보고하였는데 abciximab 또는 reteplase을 단독으로 투여하거나 또는 저용량의 reteplase를 abciximab과 함께 병용투여한 466명에서 60~90분째에 관동맥조영술을 시행한 후 다시 조기 관동맥 중재시술을 시행받은 군(n=323)과 중재시술을 받지 않은 군(n=1
손종관 기자
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