"각각 환자 발생위험도 측정 받아야" 강조
5월 미국 `뇌졸중의 달`을 맞아 미국심장협회(AHA)와 산하 미국뇌졸중협회(ASA)가 `허혈성 뇌졸중 1차예방(Primary Prevention of Ischemic Stroke)` 가이드라인을 발표했다.
지난 2월 발표한 임상 가이드라인(Stroke 2006;37:577-617, 본지 2월 6일자 25면)이 뇌졸중의 진단·예방·치료 등 종합적인 관리를 다뤘다면, 이번 지침은 첫 뇌졸중 발생의 위험인자와 이를 어떻게 극복할 것인지에 초점이 맞춰졌다. 결론은 뇌졸중 위험인자에 대한 철저한 검사와 관리가 필요하다는 것. 고혈압·이상지혈증·당뇨병 등의 위험인자와 관련해서는 보다 적극적인 통합관리가 강조됐다.
가이드라인은 5월 4일자 `Stroke` 온라인판에 앞서 소개됐다. 2001년 개정판에 이어 새로이 업데이트된 내용과 `Class I, Level of Evidence A` 권고 중심으로 뇌졸중 1차예방의 동향을 살펴 본다.
뇌졸중 발생 위험도 측정 강조
각각의 환자들이 뇌졸중 발생 위험도를 측정받아야 한다는 점이 강조됐다. 이를 위해 `Framingham Stroke Profile`과 같은 위험평가 척도가 유용한 수단으로 권고됐다.
개선 불가능 위험인자
출생시 저체중 추가
연령·성별·인종·유전적 요인(가족력) 등이 위험인자의 한 축으로 분류됐다. 가족력이 있는, 노령의, 흑인, 남성이 뇌졸중 발생면에서 보다 위험하다는 것. 가이드라인은 이들 위험인자는 개선이 불가능하나 고위험군을 구분하는 마커(marker)인 만큼, 개선이 가능한 위험인자에 대해 보다 철저한 관리가 요구된다고 밝혔다.
출생시 저체중이 개선이 힘든 잠재적 위험인자로 추가된 것이 특징이다.
일부 연구에서 출생시 체중이 2500g 이하였던 성인의 뇌졸중 위험이 4000g 이상 출생 성인과 비교해 2배 가량 높았다는 점을 근거로 했다. 이같은 상관관계에 대한 명확한 이유는 아직 밝혀지지 않고 있다.
개선 가능 위험인자
당뇨병 환자에 스타틴 권고
고혈압 - 성인은 최소 2년 주기로, 이중 소수인종과 노령층은 더 짧은 주기의 정기적인 고혈압 검사를 주문했다. 더불어, 고혈압 미국합동위원회 7차보고(JNC 7) 권고에 따른 식이요법·생활습관 개선·약물요법 등 적절한 관리가 요구됐다(Class I, Level of Evidence A).
당뇨병 - 제1·2형 당뇨병 환자의 경우, 심혈관질환 위험인자 통합관리의 일환으로 보다 엄격한 혈압관리(130/80mmHg 부터)를 강조했다(Class I, Level of Evidence A). 이와함께 ACE억제제와 ARBs 항고혈압제 요법의 고려를 지지했다. 당뇨병 환자의 항고혈압 치료를 통해 뇌졸중을 20% 이상 줄일 수 있다는 설명이다.
추가적인 위험인자를 가진 성인 당뇨병 환자들에게는 스타틴 요법이 권고됐다(Class I, Level of Evidence A). 고위험군 당뇨병 환자에 스타틴 요법을 추가할 경우, 뇌졸중 위험을 24% 까지 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.
이상지혈증 - 관상동맥질환 환자는 물론 LDL 콜레스테롤이 정상이지만 고혈압성 고위험군에 속할 경우, 생활습관 개선과 함께 스타틴 요법이 이뤄져야 한다(Class I, Level of Evidence A). 낮은 HDL 콜레스테롤 수치를 나타내는 관상동맥질환자에게는 체중감량·운동량 증가·금연 등 생활요법과 함께 나이아신 또는 젬피브로질 약물치료가 `Class IIa, Level of Evidence B`로 제안됐다.
심방세동 - 1년 뇌졸중 발생위험이 4% 미만인 고위험군이며, 임상적으로 경구용 항응고제에 유의한 금기사항이 없는 심방세동 환자에게 와파린(INR 2.0 to 3.0) 요법이 1차예방의 권고안으로 제시됐다(Class I, Level of Evidence A).
무증상 경동맥협착증 - 여타 위험인자에 대한 검사가 선행되야 하며, 확인된 모든 인자들에 대한 집중관리가 요구됐다(Class I, Level of Evidence C). 금기사항이 없을 경우에 한해 아스피린 사용이 가능하다는 입장이다(Class I, Level of Evidence B). 협착 정도가 심한 환자들에게는 경동막 내막 절제술(prophylactic carotid endarterectomy) 권고와 함께, 유병률·사망률 3% 미만의 기록을 가진 의사들에 의해 시술이 이뤄져야 한다는 점이 강조됐다(Class I, Level of Evidence A).
시술이 어려운 환자에게는 경동맥 스텐트술이 대안으로 제시됐다(Class IIb, Level of Evidence B).
겸상적혈구질환(Sickle Cell Disease, SCD) - SCD 소아환자에 대해 2세부터 뇌혈류진단 초음파(Transcranial Doppler Ultrasound) 검사를, 뇌졸중 고위험군에는 수혈요법을 권장했다(ClassI, Level of Evidence B). 성인의 경우, 여타 위험인자에 대한 평가와 함께 이들 위험인자들에 대해 가이드라인에 따른 관리를 주문했다(Class I, Level of Evidence A).
이외에 뇌졸중의 1차예방에 폐경후 호르몬요법을 사용하지 말 것과(Class III, Level of Evidence A), 고혈압 환자의 경우 염분을 줄이고(1일 2.3g 이하) 칼륨 섭취를 늘이는(1일 4.7g 이상) 식이요법이 새로이 추가됐다(Class I, Level of Evidence A). 매일 30분 이상의 운동과 혈압강하를 위한 체중감량도 전반적인 생활요법으로 나열됐다.
잠재적 개선가능 위험인자
수면무호흡증 새로 추가
대사증후군 - 가이드라인은 NCEP ATP III와 JNC 7 가이드라인에 따라 각각의 구성 위험인자에 대해 생활요법과 약물요법의 관리를 지지했다. 생활요법은 운동증가·체중감량·식이요법, 약물치료는 혈압강하·지질조절·혈당조절·미세알부민뇨 치료·항혈소판 요법 등으로 구성된다.
수면무호흡증(Sleep Apena) - 뇌졸중의 위험인자로 새로이 이름을 올렸다. 복부비만과 고혈압 환자 또는 이들의 잠자리 파트너를 대상으로 수면시 호흡장애(코골이) 여부 파악에 이어 수면장애 전문의와의 상담이 필요하다(Class IIb, Levle of Evidence C).
여성 1차 예방에
아스피린 권고
가이드라인은 아스피린 사용으로 인한 혜택이 위험을 충분히 상회하는 여성의 뇌졸중 1차예방에 아스피린이 유용할 수 있다고 밝혔다(Class IIa, Level of Evidence B).
향후 10년간 심혈관질환 발생위험이 6~10% 대인 환자들의 심질환 예방에 아스피린 요법을 권고했던 2001년도 개정판 내용도 다시한번 강조됐다(Class I, Level of Evidence A).
하지만, 남성의 첫 뇌졸중 예방에는 아스피린을 권고하지 않았다(Class III, Level of Evidence A). 아스피린은 심방세동·경동맥협착 환자의 뇌졸중 예방에도 금기사항이 없는 경우에 한해 권고약물로 추천됐다.
이상돈 기자 sdlee@kimsonline.co.kr