[메디칼업저버 박선혜 기자] 에제티미브가 스타틴 등 다른 지질저하제가 넘지 못한 산을 처음으로 넘어섰다. 

EWTOPIA75 연구 결과에 따르면, 관상동맥질환 과거력이 없는 75세 이상의 고령자는 식이조절과 함께 에제티미브 단독요법을 진행하면 죽상경화성 심혈관질환 1차 예방 효과를 얻을 수 있었다.

이번 연구는 심혈관질환이 없는 고령자의 심혈관질환 1차 예방약으로서 도전장을 내밀었던 스타틴이 연거푸 쓴맛을 보는 가운데 에제티미브가 결실을 거뒀다는 점에서 의미를 더한다.

전통적 지질저하제 스타틴이 '넘지 못한 벽'

전통적 지질저하제인 스타틴은 주요 임상연구를 근거로 심혈관질환이 있는 환자의 심혈관질환 2차 예방약 또는 심혈관질환이 없는 75세 미만 성인의 심혈관질환 1차 예방약으로 처방된다. 

그러나 심혈관질환이 없는 75세 이상의 고령자가 심혈관질환 예방을 위해 스타틴을 복용해야 하는지는 명확하지 않다. 

건강한 고령자를 대상으로 스타틴의 심혈관질환 예방 효과를 입증하기 위한 코호트 연구 등이 진행됐으나 번번이 고배를 마시고 있기 때문이다. 

특히 스타틴은 장기간 혜택을 기대하고 복용하는 약제이기에 기대여명이 짧은 고령자를 대상으로 스타틴의 임상적 혜택을 검증하기란 쉽지 않다. 

고려의대 박창규 교수(구로병원 순환기내과)는 "건강한 75세 이상의 고령자가 심혈관질환 1차 예방을 위해 스타틴을 복용해야 하는지 논란이 있다"며 "심혈관질환 2차 예방을 위해서는 반드시 스타틴 치료를 받아야 하지만 1차 예방을 위해 복용해야 한다는 확실한 근거가 없는 상황"이라고 설명했다.

EWTOPIA75, 관상동맥질환 과거력 없는 고령자 에제티미브로 CV 위험 ↓

그런데 최근 에제티미브가 스타틴보다 먼저 심혈관질환이 없는 75세 이상 고령자에서 심혈관질환 예방 효과를 입증해 눈길을 끈다. 특히 스타틴과 에제티미브 병용요법이 아닌 에제티미브 단독요법으로 성과를 거둬 의미가 있다. 

EWTOPIA75로 명명된 이번 무작위 연구 결과는 지난달 10일 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2018)에서 발표됐다(Abstract 17581). 

일본에서 진행된 이번 연구에는 관상동맥질환 과거력이 없으며 LDL-콜레스테롤이 140mg/dL 이상이고 심혈관질환 중등도~고위험군인 75~104세 고령자 약 3800명이 포함됐다.

평균 나이는 81세였고 평균 LDL-콜레스테롤은 162mg/dL이었다. 전체 참가자 중 현재 흡연하거나 흡연 경험이 있는 고령자는 14%였고 4명 중 1명은 제2형 당뇨병 환자였다. 고혈압 환자는 88%를 차지했으나 비교적 혈압이 잘 조절됐다(평균 혈압 136/75mmHg).

전체 참가자는 식이조절과 함께 에제티미브를 매일 10mg 복용한 군(에제티미브군) 또는 식이조절만 진행한 군(대조군)에 1:1 비율로 무작위 분류됐다.

3~5년간 추적관찰 동안 전체 고령자의 LDL-콜레스테롤은 시간이 지날수록 감소하는 경향을 보였다. 1년째 LDL-콜레스테롤은 에제티미브군이 126mg/L, 대조군이 144mg/dL로 감소했고 5년째에는 각각 120mg/dL과 131mg/dL로 조절돼 에제티미브 치료에 따른 유의미한 LDL-콜레스테롤 조절 효과가 나타났다(P<0.001). LDL-콜레스테롤과 달리 HDL-콜레스테롤 및 중성지방은 에제티미브군과 대조군간 의미 있는 차이가 없었다.

최종 분석 결과, 급성 심장사, 심근경색, 관상동맥재개통술, 뇌졸중 등을 종합적으로 평가한 심혈관질환 발생 위험은 에제티미브군이 대조군보다 34% 낮았다(HR 0.66; 95% CI 0.50~0.86; P=0.002).

이와 유사하게 급성 심장사 및 치명적 또는 비치명적 심근경색 발생 위험 역시 대조군 대비 에제티미브군에서 40% 감소한 것으로 파악됐다(HR 0.60; 95% CI 037~0.98; P=0.041). 다만 뇌혈관사건 또는 모든 원인에 의한 사망 발생 위험은 두 군간 유의미한 차이가 없었다. 

연구를 진행한 일본 도쿄의대 Yasuyoshi Ouchi 교수는 "이번 연구는 에제티미브가 75세 이상의 고령자에게 임상적으로 동맥경화성 심혈관질환 예방 효과가 있다는 가능성을 처음으로 보여줬다는 점에서 그 의미가 크다"고 강조했다. 

국내 임상 적용 가능…스타틴 불내성 환자에게 새로운 가능성 열려

이번 연구를 두고 전문가들은 관상동맥질환 과거력이 없는 고령자를 대상으로 지질저하제의 심혈관질환 예방 효과를 처음 입증했다 데 의미를 부여하면서도 인종 간 차이를 고려해야 한다고 지적한다.

연구에 참여하지 않은 미국 아이오와대학 Jennifer G. Robinson 교수는 "본 연구에는 일본인만 포함됐다. 에제티미브가 일본인 고령자에게 심혈관질환 1차 예방약으로 적절할 수 있을 것"이라며 "그러나 일본인을 제외한 다른 인종에게도 이번 연구 결과를 적용할 수 있을지 의문이다"고 밝혔다.

그러나 일본인을 대상으로 한 연구인 만큼 이번 결과를 국내 임상에 적용하기에는 무리가 없어 보인다.

경희의대 손일석 교수(강동경희대병원 심장혈관내과)는 "연구 참여자를 3000명 이상 모으는 것부터 힘들다. 국내에서 다기관 연구를 진행하더라도 몇백 명 정도만 등록된다"면서 "일본인을 대상으로 연구가 진행됐고 많은 환자가 포함된 만큼 이번 결과를 (같은 동양인인) 한국인에게 적용할 수 있을 것"이라고 설명했다.

이와 함께 스타틴 불내성 환자에게 에제티미브 단독요법이 대안이 될 수 있을 것이란 분석이 나온다.

박 교수는 "에제티미브가 스타틴 자리를 대체할 수는 없겠지만, 스타틴 복용 시 근육통이 생기거나 간 기능이 나빠지는 등의 문제가 나타나는 스타틴 불내성 환자에게는 에제티미브 단독요법을 차선책을 적용할 수 있을 것"이라며 "다만 식이조절을 반드시 병행해야 한다"고 강조했다.

'STAREE 연구' 손에 쥐어진 스타틴 운명

한편 스타틴은 고령자에서 심혈관질환 1차 예방약으로 도약하기 위한 재시동을 걸고 있다. 

현재 호주에서 진행 중인 STAREE 연구에서는 건강한 70세 이상의 성인 약 1만 8000명을 대상으로 아토르바스타틴 치료 후 전체 생존 기간 또는 장애가 없는 생존 기간을 평가하고 있다. 

연구 결과는 2022년에 발표될 예정으로, 그 결과에 따라 고령자에서 스타틴의 활용 가능성이 판가름 날 전망이다.