담낭에 생기는 질환을 크게 나누면 담석증, 염증성 혹은 종양성 병변으로 나눌 수 있다. 담석증의 경우는 증상이 있으면 수술하는 것이 원칙이지만 담낭벽의 비후(gallbladder wall thickening)를 보이는 염증 질환이나 종양성 병변에서는 발견되었을 당시에 치료방침의 결정을 위한 감별진단이 중요하다.
복강경 수술의 보급으로 담낭 결석이나 용종에 대하여 담낭절제가 간편해졌지만 암으로 진행된 예에서는 아직 만족할 만한 성적을 보이는 치료법이 없기 때문이다.
담석과 관련된 질환
담석의 초음파영상의 기본은 고에코와 그 후방에 보이는 음향음영이다<표 1>. 초음파가 담석을 통과하지 못하므로 후방에 음향음영이 생기는 것이다. 그러나 탐촉자(probe)의 스캔 방향에 따라, 혹은 담석의 성분에 의해서 음향음영이 나타나지 않을 수도 있어 감별을 요하며, 이러한 초음파의 성격이 담석의 성분을 예측할 수 있는 질적 진단에 도움을 주기도 한다. 또한 담석은 이동성이 있어 다른 융기성 병변과의 감별을 요할 때에는 반드시 체위변환을 시켜서 확인하는 것이 좋다.
한편 담낭 경부는 소화관 가스에 의해 보기 어려운 부위이므로 체위변환과 호흡운동을 이용하여 관찰하는 것이 바람직하다.
복부 전산화단층촬영, 자기공명 담도조영(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 등과 같은 진보된 진단 방법이 있으나 biliary sludge나 microlithiasis의 진단에는 초음파검사가 더 정확하다.
--------------------------------------------------
표 1. 전형적인 담낭내 담석증의 초음파상 특징
1. 담낭내강에 강한 에코의 존재 (direct sign)
2. 강한 에코 후방의 음향음영
(acoustic shadow, sonic shadow, indirect sign)
3. 체위 변화에 따른 강한 에코의 이동
(rolling stone sign, positional sign)
--------------------------------------------------
1. 급성 담낭염
대부분은 담낭 경부와 담낭관에 결석의 감입(impaction)으로 인해 2차적으로 생기는 순환장애에 의해 발생한다. 순환장애의 결과로 담낭벽의 비후, 울혈과 부종을 보이며, 초음파에서는 담낭벽의 비후와 벽의 3층 구조가 명료해진다. 3층 구조는 점막층의 고에코, 벽 내의 저에코, 장막측의 고에코에 의해 만들어진다.
이 저에코층을 sonolucent layer라고 부른다. 담낭벽의 정상 두께는 간에 접한 면을 초음파가 수직으로 통과하는 부위를 측정한다. 정상은 2 ㎜ 이내이나 3 ㎜ 이상이면 비후가 있다고 판단하며, 4 ㎜가 넘으면 병적인 상태를 고려하는 것이 좋다. 이 질환에서는 병의 경과와 함께 염증 산물이 축적되어 echo spots가 보이기도 한다.
급성 담낭염을 진단하는데 있어서 한마디로 요약된 초음파소견은 없으며 표 2에서와 같이 주요 소견 또는 동반 소견으로 나누어 생각하는 것이 진단에 편리하다.
담낭결석이 있을 때에 급성 담낭염이 생기면 담낭의 종대, 팽만, 담낭벽의 비후, 담낭주위 액체저류, 담낭내 sludge 등이 보이는데, 검사를 시행하면서 담낭 바로 위에서 초음파 탐촉자로 압박을 하면 통증이 유발되는데 이것을 ultrasonic Murphy sign이라 한다.
급성 담낭염이 의심되는 환자의 초음파 소견에서 담낭의 팽만과 벽의 비후, 검사시 압통 등과 같은 급성 염증의 소견을 모두 보이나 담석이나 뚜렷한 sludge 에코가 보이지 않는다면 무담석성 담낭염(acalculous cholecystitis)을 생각해보아야 한다. 담석은 존재하지 않으나 담낭의 급격한 괴사와 천공을 잘 일으켜 치명율이 높은 질환으로, 주로 중환자실에 입원한 전신 상태가 나쁜 환자에게 발생한다. 원인은 잘 알려져 있지 않지만 혈액역동(hemodynamics)이 불안정한 경우, 즉 외상 후나 외과적인 수술, 고령의 환자에서 잘 생기며 즉각적인 개복 담낭절제술이나 경피적 담낭천자와 배액술이 요구된다.
이 질환에서는 환자의 상태가 나쁘더라도 bed side에서 검사가 가능한 초음파가 가장 도움이 된다. 초음파 소견으로는 저알부민혈증이나 복수가 없는 데에도 담낭벽이 4 ㎜ 이상으로 두꺼워져 있거나 ultrasonic Murphy sign, 담낭 주위의 액체 저류 등이 중요하다. 급성 무담석성 담낭염에서 초음파검사의 진단 예민도는 67~92%, 특이도는 90%에 이른다.
--------------------------------------------------
표 2. 급성 담낭염의 초음파 소견
1. 주요 소견 2. 동반 소견
담낭내 담석 담낭주위의 액체상
담낭벽의 부종 담낭벽의 비후
담낭이 보이지 않음 담낭부위의 압통
담낭벽의 가스상 담낭내부의 변화
담낭의 팽창
담낭모양이 둥글게 변함
--------------------------------------------------
2. 만성 담낭염
만성 담낭염의 초음파 소견은 담낭벽의 비후, 담낭 위축과 내강 용적의 감소, 담낭 변형, 담낭 내강의 이상 에코 등이다. 약 80%의 증례에서 담석을 동반한다. 벽의 비후는 만성적인 비후로서 불규칙한 모양은 보이지 않는다. 에코는 간 실질보다 높다. 급성 염증이 없는 데에도 3층 구조를 보이는 경우도 있다. 염증이 진행되면 담낭은 위축되고 내강이 좁아지며 뚜렷한 벽 비후가 미만성으로 관찰된다. 내강에 debris, sludge를 보이는 경우도 있다.
담낭이 담석으로 가득 차 있으면서 담낭의 위축이 동반되면 담낭 내강을 확인하는 것은 어려우며 오히려 담낭와(gallbladder fossa)에서 바로 음향음영이 발생하는 것처럼 보이는데 이것을 `wall-echo shadow` 혹은 `double arc shadow`라 부르기도 한다. 담낭벽의 에코가 불균일하거나 비후된 벽의 두께가 불규칙하고 내강이 명료하지 못한 경우에는 반드시 담낭암의 가능성을 염두에 둬야 한다.
3. 황색육아종성 담낭염
만성 담낭염은 담낭벽 비후를 보이는 대표적인 질환으로서 이러한 특징을 갖는 다른 질환과 감별을 요한다. 드물지만, 황색육아종성 담낭염은 만성 담낭염의 한 형태로서 종괴를 형성하는 특징이 있다. 조직학적으로는 지방종 세포(xanthoma cell)를 보이는 육아종성 염증이다. 중증의 급성 담낭염의 과거력이 있으며 괴사나 농양화된 담낭벽이 육아종성 변화를 일으킨 것을 말한다. 종양을 형성하는 것, 미만성으로 띠 모양을 나타내는 것이 있으며 담낭암과의 감별이 문제가 된다. 일본에서의 보고에 따르면 담낭절제술을 받은 환자의 1.1~11.2%에서 보이며 대부분에서 담석을 동반한다. 최근에는 영상진단의 발달과 관심의 증가로 발견의 빈도가 증가하고 있다.
아직 기질화가 미숙한 초기에는 병변 부위가 저에코로 보이기도 하나 육아종의 형성이 완성되면 고에코의 결절성 병변으로 보인다. 이 고에코 부위는 지방을 많이 포함하는 황색육아종의 영역과 일치하여 초음파나 CT에 의한 수술 전 진단이 가능하게 된다. 종양성 병변을 형성하는 것은 담낭벽 내에 생기며 담낭 내강으로 잘 돌출하지 않는 것이 초음파 소견의 특징이기도 하다.
그러나 큰 것은 담낭벽 내외로 발육하여 결국에는 고에코의 종양 모양을 갖게 된다. 종양을 형성하는 예에서는 융기형 담낭암, 저부형 선근종증 등과 감별해야 하며, 병변이 크면 진행된 담낭암과의 감별을 요한다. 일반적으로 육아종은 균일한 고에코를 보이나 진행된 담낭암은 저에코로서 에코도 불균일하다. 미만성으로 생긴 황색육아종에서는 침윤성 담낭암과의 구별이 어렵다.
4. 담석과 관련된 담낭질환에서 치료방침과 추적관찰
담낭 결석의 자연사를 보면 연구에 따라서 조금씩의 차이가 있기는 하지만 무증상의 담낭결석 환자를 장기간 관찰하였을 때 수술이 필요한 합병증이나 담도 통증이 생길 가능성은 5년에 5~7%, 10년에 10~15% 정도로 보고되고 있다. 따라서 담낭결석은 원칙적으로 증상이 없으면 치료하지 않는다. 지금은 복강경 담낭절제술이 널리 보급되어 있어 환자에게 신체적인 부담을 최소화하면서 수술이 가능해졌으며, 담석으로 인한 합병증이 발생하였을 때 수술하여도 문제가 없기 때문이다. 그러나 증상이 있는 담석, 담석성 췌장염이나 담낭염과 같은 담석으로 인한 합병증을 경험한 경우, 석회화 담낭과 같은 전암성(precancerous) 병변, 담낭의 선천성 기형에 동반된 담석, 3 ㎝ 이상의 큰 담석은 수술의 적응증으로 본다.
이외에 무증상의 담낭 결석의 추적 검사에 대해서는 아직 정해진 바가 없지만 환자가 복통 등의 증상이 생겼을 때에 검사를 시행하여도 좋다고 생각한다. 추적 검사에서는 담낭의 급성 염증 여부, 담석에 의한 담낭관 폐쇄, 담낭벽의 비후 소견 등에 주의하여 관찰하여야 한다.
담낭의 융기성 병변
육안적으로 담낭 점막에 보이는 국소적인 융기성 병변을 통칭하여 용종이라 부른다. 따라서 용종은 양성 종양, 악성 종양, 종양성 병변을 모두 합쳐서 일컫는 말이며, 그 조직학적 분류는 표와 같다<표 3>.
--------------------------------------------------
표 3. 담낭의 융기성 병변의 조직학적 분류
1. 종양성
1) 암(carcinoma)
2) 선종(adenoma)
2. 비종양성
1) 콜레스테롤 용종(cholesterol polyp)
2) 염증성 용종 (inflammatory polyp)
3) 선근종증(adenomyomatosis, 특히 국소형 혹은 저부형)
4) 기타 질환(heterotopia, cysts, polypoid connective tissue tumors)
--------------------------------------------------
1. 콜레스테롤 용종
담낭의 콜레스테롤 용종은 점막 고유층(lamina propria) 내의 간질 조직에 포말세포(foamy cell; 지방을 탐식한 조직구)가 모여 상피의 증식과 동반되어 육안적으로 확인 가능한 용종이 된 것이다. 용종을 형성하지 않고 점막 고유층 내에 포말세포가 미만성으로 침윤하여 점막층이 두꺼워진 상태는 cholesterolosis, 혹은 cholesterosis라 부르며 미소 융기가 산재된 형태를 보인다.
노란 콜레스테롤 입자가 핑크색의 점막과 대비되는 모양을 보고 strawberry gallbladder라고 이름붙이기도 한다. 초음파에서는 담낭벽의 내부에 1 ㎜ 전후의 점상의 고에코가 다발하는 양상을 보인다.
콜레스테롤 용종의 초음파 소견으로서는 ① 뽕나무열매 모양의 고에코의 융기성 병변, ② 다발하는 것이 많으며, ③ stalk을 갖는 유경성, ④ 크기가 10 ㎜ 이하가 많고, ⑤ 체위변환에 따른 이동이 없으며, ⑥ 음향음영이 없는 것이 특징이다. 결석이 동반되지 않으면 주위 점막에 염증은 보이지 않는다. 어느 정도 크기가 커지면 상피의 증식이 동반되어 이 부분이 상대적으로 저에코를 보여 다른 종양성 병변과의 감별이 어려워진다.
또한 암이나 선종, 과증식성 용종 등의 일부에서도 콜레스테롤의 침착을 볼 수 있다. 가는 stalk은 묘출이 어려워 neck이 있는 용종처럼 관찰되는 것이 보통이다.
담낭 초음파검사에서 발견되는 용종의 95% 이상이 콜레스테롤 용종이라고 할 만큼 빈도가 높으며 건강검진에서도 2~3%에서 발견된다. 합병증이 없다면 임상증상을 보이지 않으나 용종의 탈락에 의해 담석과 같은 증상을 보일 수 있다고 한다. 대부분의 경우 콜레스테롤 용종은 임상적 의의는 없으나 선종이나 암과의 감별이 문제가 된다.
증상이 없다면 치료가 필요하지 않다. Cholesterolosis는 암성 변화를 하지 않으므로 암을 예방할 목적의 담낭절제술은 정당화되지 않는다. 콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화가 cholesterolosis의 주된 현상이 아니므로 chenolic 혹은 ursodeoxycholic acid를 이용하여 담즙의 용해도를 증가시켜 내과적으로 치료하는 것은 의미가 없다. 비특이적인 소화기 증상이 있는 경우에는 물론 치료의 대상이 되지 않으나, 다만 담석이 없이 담도 선통이나 췌장염이 있으면 수술을 고려한다. 담석과 증상이 동반된 경우는 물론 수술적 치료가 필요하다.
2. 선종
선종은 양성의 상피성 종양으로서 형태학적으로는 유경성이나 가끔 넓은 기저부(base)를 갖는 것도 있다. 절제된 담낭의 약 0.15%에서 발견된다고 하며 악성변화를 할 수 있는 병변이다. 병리조직학적으로는 유두상 선종(papillary adenoma)과 관상 선종(tubular adenoma)으로 분류된다.
선종의 초음파 소견으로서는 ① 비교적 저에코를 보이며, ② 표면이 평활한 유원형(類圓形) 혹은 유두상 돌기, ③ 단수의 병변, ④ 유경성 혹은 아유경성, ⑤ 5~20 ㎜ 정도의 크기, ⑥ 내부에 미세한 무에코 영역을 보인다는 것 등이다. 에코 수준은 비교적 낮아서 간 실질과 비슷한 예가 많으며 가끔 더 높은 경우도 있다.
Stalk은 콜레스테롤 용종에 비하면 1~2 ㎜로 두꺼우나 용종이 옆으로 누운 상태가 되면 기저부가 넓은 용종으로 오인할 수 있으며 stalk 확인은 어렵다. 대부분 단발성이나 약 3분의 1의 증례에서 2~5개의 다발성 병변을 보일 수 있다. 초음파검사에서 선종과 선종에서의 암 발생이 동반된 예를 감별하는 것은 지금까지의 경험으로는 어렵다.
3. 염증성 용종
염증성 용종은 간질 조직에 염증성 세포의 침윤과 결합조직, 혈관의 증식을 특징으로 하는 용종이다. 담낭염의 진행과정 중에 염증조직의 국소적 돌출로, 점막의 과증식으로 선조직이 발달하기 때문에 용종의 모양과 에코 패턴은 선종과 유사하다.
초음파 소견으로서는 ① 에코 수준은 비교적 낮아서 간 실질과 비슷한 예가 많으며, ② 평균 크기는 5~10 ㎜이며, ③ 반 수 정도의 증례에서 단발성, ④ 기저부가 넓은 형이 많다. 실질성 에코를 보이므로 선종이나 암과의 감별은 어려우며 콜레스테롤이 축적되면 콜레스테롤 용종과의 감별 또한 힘들어진다.
4. 담낭 용종의 추적 관찰: 치료방침 결정을 위해 관찰해야 할 것
담낭에 생기는 작은 용종성 병변은 대부분 양성 종양이며 수 년간 추적해서 관찰하여도 모양이 변하지 않는 경우가 많다. 1 ㎝ 이하의 증상이 없는 담낭 용종을 추적 관찰하면 용종의 자연사를 알 수 있는데 약 25%에서 담낭절제술이 필요하게 되며 수술한 환자의 약 70%가 콜레스테롤 용종으로 밝혀졌다. 무엇보다도 중요한 것은 발견 당시에 초음파내시경검사(endoscopic ultrasonography, EUS)나 복부 전산화단층촬영 등을 충분히 활용하여 정밀검사를 시행한 후에 정확한 질적 진단에 도달하는 것이다. 발견 후 경과 관찰을 결정하였다면 처음의 추적검사는 약 3~6개월이 적당하며 1년 혹은 2년간 집중적으로 검사하여도 변화가 없으면 이후에는 6~12개월 간격으로 추적하는 것이 권장된다<그림 1>.
담낭의 용종에서 악성을 시사하는 중요한 두 가지 소견은 환자의 연령이 50세 이상이거나 용종의 크기가 1 ㎝ 이상인 것이다. 크기가 1 ㎝인 것은 절대적인 기준이 되지는 않으나 지금까지 수술 결정에 중요한 요소로 여겨져 왔다. 26예의 악성 종양이 포함된 100예의 담낭 용종을 대상으로 한 연구에서 암은 88%가 1 ㎝ 이상의 크기였으며, 양성 종양 중에 1 ㎝가 넘는 것은 15%에 불과하였다는 보고가 있다.
다른 위험인자로서는 담석의 존재, 단수의 용종과 증상이 있는 용종 등이다. 복강경 담낭절제술이 가장 좋은 치료 방법이나 개복 수술이 필요하다고 판단되면 수술 중에 frozen section으로 확대 수술에도 대비하여야 한다.
1) 크기
초음파는 단면상이며 측엽(side lobe)에 의한 허상(artifact)이 있기 때문에 초음파에서의 크기와 표본에서의 크기에는 약간의 차이가 있을 수 있다. 그러나 크기는 치료방침을 정할 때에 가장 중요한 인자이다. 직경이 10 ㎜ 이상에서는 선종이나 암, 20 ㎜ 이상에서는 암의 빈도가 높아진다고 알려져 있다. 5 ㎜ 이하의 병변에서도 약 4~5%의 빈도로 악성 종양이 존재할 수 있으나 거의가 양성 질환으로서 경과 관찰해도 좋으며 5~10 ㎜의 크기에서도 기본적으로 경과 관찰이 우선이다. 한편 치료를 결정하기 어려운 5~15 ㎜ 크기의 용종에 대해 EUS를 이용한 scoring system으로 종양성 용종을 예측하고 수술 여부를 결정하자는 주장도 있다. 어쩔 수 없이 경과 관찰만 하게 되더라도 용종의 크기가 커지거나 급속히 진행되는 양상을 보이면 EUS를 포함한 정밀검사가 필요하다. 기준에는 아직도 논란의 여지가 있으나 크기가 10 ㎜를 넘으면 수술을 고려하여 검사를 진행하는 것이 좋다.
2) 개수
20 ㎜ 이하의 소융기성 병변에서 크기가 10 ㎜ 이하이고 개수가 여러 개인 경우는 콜레스테롤 용종일 가능성이 많다. 수술한 예에서 보면 콜레스테롤 용종의 반 수 정도에서 다발하는 경향을 보인다.
3) 기저부의 성상
작은 융기성 병변에서 stalk이 있는 것은 비교적 잘 확인되나 어느 정도 크기가 커지면 기저부의 성상이 정확하게 파악되지 않을 수도 있다. 그러나 담낭벽과 용종의 부착 형태가 감별진단에 중요한 정보를 제공하기도 한다. 넓은 기저부(sessile form)를 가지면서 결절형인 경우에는 악성이 의심되는 소견이다.
4) 모양과 에코 패턴
초음파검사에 있어 반사되는 에코는 정량화할 수 없다. 탐촉자와 반사체와의 거리, 반사체와 초음파 주사선(beam)과의 각도, 초음파 전달경로의 차이에 의해 반사체의 에코 수준은 많이 변할 수 있다. 융기성 병변의 에코 수준의 판단을 위해서는 간 실질과 담낭벽을 비교하여 판정하는 경우가 많다. 어느 정도 크기 이상의 융기에서는 내부 에코를 판정하는 것이 가능하나 여기서 가장 문제가 되는 것은 분해능이다. 전형적인 다입자 구조를 나타내는 예에서는 콜레스테롤 용종의 진단이 가능하나 실제로는 전형적인 모양을 보이지 않는 경우도 많다.
또한 복부 초음파에서는 벽 구조를 자세히 파악하는 것도 어렵다. 유두상이면 선종이나 암을 의심해야 한다. 점상의 고에코가 내부에 보이면 콜레스테롤 용종이라고 판단해도 좋으나 버섯 모양은 선종이나 암을 먼저 생각해야 한다. 결절 모양이면 악성의 가능성이 많다.
5) 악성 종양을 시사하는 소견
이상을 요약하면 ① 단수의 병변, ② 크기가 10 ㎜를 넘거나, ③ 담석의 동반, ④ 기저부가 넓은 형태, ⑤ 저에코의 병변, ⑥ 추적검사에서 빠른 성장을 보이면 언제나 암을 고려하여 검사와 치료 여부의 결정에 신중을 기하도록 한다. 이외에도, 임상적으로 50세 이상 연령에서 발견되는 용종은 악성 종양을 감별진단에 포함하는 것이 좋다.
담낭벽 비후를 보이는 질환
1. 담낭 선근종증 (gallbladder adenomyomatosis)
선근종증은 여러 개의 다양한 동의어가 있어 혼동해서 사용되어 왔다<표 4>. 선근종증을 이해하기 위해서는 우선 Rokitansky-Aschoff sinuses (RAS)에 대해 알아둘 필요가 있다. RAS는 상피가 담낭의 근육층 내로 함입되어 근육주위의 결합조직에까지 파고드는 것이다. 담낭조영술에서 보면 정상 담낭에서는 거의 보이지 않으나 만성 담낭염에서는 종종 관찰된다. 원인과 병인에 대해서는 논란이 많은데 내강의 압력 증가와 근육층의 약화가 유력한 원인으로 추정된다. 조직학적으로 동(sinus)은 길고 꼬불꼬불하게 여러 방향으로 가지를 치는 경향이 있으며 단층의 원주 상피로 되어 있다. 염증과 섬유화에 의해 sinus의 부분이 없어지고 저류된 담즙, 콜레스테롤 결정, 담석 등으로 채워져서 확장되거나 낭종처럼 변하기도 한다.
--------------------------------------------------
표 4. 담낭 선근종증의 동의어
Adenomyoma
Diverticulosis of the gallbladder
Cholecystitis glandularis proliferans
Rokitansky-Aschoff sinuses
Adenomyosis
Adenomatous hyperplasia
--------------------------------------------------