동통·결석 있는 선근종증땐 담낭절제술
담낭 속에서 생기는 위치에 따라서 3가지 형태로 분류한다<표 5>. 국소형은 주로 담낭 저부에 생기고 육안적으로 경계가 분명하며 내강 쪽 혹은 장막 쪽으로 돌출한 종양의 형태를 보인다. 이 종괴성 병변은 약간 편평하고 가운데에는 함몰이 잘 동반된다. Adenomyoma라고 부르기도 하나 진성 종양이 아니므로 잘못된 용어이다.
절단면은 회색이나 옅은 노란 색을 보이며 벌집 모양의 여러 낭종성 공간을 갖는다. 미만형인 경우 점막층과 근육층의 비후와 벽내에 선 조직 혹은 낭종성 구조를 보인다. 염증이나 종양의 소견은 없으며 점막과 고유근층의 과증식이 주된 병리학적 소견이다. 진행할수록 점막이 점막 고유층의 약한 부분으로 함입되어 담낭 벽에 육안으로도 확인이 가능하게 담즙의 저류를 보이는 벽 내 게실을 만든다. 근육층은 보통 정상보다 3~4배 이상으로 비후되어 있다. 함입과 점막 부위의 연결부위는 근육층에서 위축되면서 낭종처럼 보이게 된다. 분절형에서는 담낭의 중간 부분이 잘록해지면서 두 부분으로 나누어진다.
선근종증에서 상피의 함입은 종양성 병변으로 변하기도 한다. 이형성과 상피내암 혹은 암종이 보고 되기도 한다. 선근종증에서 암의 발생 빈도는 약 2~6.4%로 알려져 있으며, 특히 분절형(윤상형)에서 암이 잘 합병된다고 한다. 선근종증이 전암성 병변이라고 주장하는 이도 있으나 아직은 명확한 인과관계가 밝혀져 있지 않다.
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표 5. 담낭 선근종증의 육안적인 형태 분류
Generalized or diffuse type (미만형 혹은 광범형)
Segmental or annular type (분절형 혹은 윤상형)
Localized or fundal type (국소형 혹은 저부형)
Combined type (혼재형)
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남자보다 여자에서 3배 정도 많이 발견된다. 연령이 증가할수록 발견이 많아지며 평균연령은 50대이다. 부검 예를 통해서 보면 대부분의 환자에서 cholesterolosis처럼 뚜렷한 증상을 보이지 않는 경우가 많으며 국소형은 증상이 없는 경우가 대부분이다. 드물게는 우상복부 동통, 구역, 구토, 흡수불량 등을 일으킨다고 한다. 증상만으로는 담낭염이나 담석증과의 감별이 어렵다. 담석이 없이도 증상이 생기며 증상의 발현이 담낭에서 기인한 것이 확실하다면 담낭 절제술이 도움이 된다.
복부 초음파검사에서는 에코가 없는 작은 낭종성 공간을 갖는 담낭벽의 비후 소견을 보일 수 있다. RAS가 크게 있으면 벽의 비후 부분에 작은 삼각형 혹은 원형의 저에코성 영역을 보이기도 한다. 담낭에 보이는 초음파 허상 중에 혜성꼬리 징후(comet tail echo)는 벽내의 고에코와 반향 허상(reverberation artifact)이 합쳐져서 나타나는 것이다.
초음파 진단에서는 담낭벽 비후를 보이는 만성 담낭염, 담낭암 등과의 감별이 중요하다. 소견을 요약하면 ① 국소적 혹은 미만성의 벽 비후가 3 ㎜ 이상, ② 유원형 혹은 미세한 삼각형의 무에코 영역을 보이며, ③ 혜성꼬리 징후, ④ 담낭벽 내의 고에코 등이다. 확장된 RAS에 해당하는 소낭포성 구조가 확인되면 감별이 가능하나 미세한
소낭포를 묘출하는 것은 복부 초음파에서는 한계가 있다. 담낭벽 내의 결석이나 농축된 담즙에 의한 다중반사는 혜성꼬리 징후로서 묘출된다.
최근 선근종증의 정밀 검사에는 EUS가 중요한 수단이 되고 있다. 감별진단이 문제가 되는 국소형의 경우에
EUS에 의해 담낭벽 내의 고에코와 작은 낭종성 에코, 혜성꼬리 징후 등이 진단의 근거가 된다고 한다. 한편 초기 검사에서 복부 초음파검사와 EUS를 동시에 시행하여 담낭의 용종성 병변이 비종양성으로 확인되면 장기 추적검사에서도 병변이 성장하거나 종양성 병변으로 밝혀지는 경우는 거의 없다고 알려져 있다.
2. 담낭 선근종증의 치료방침
기본 원칙은 담도계 증상이 없는 한 치료는 불필요하다는 것이다. 담도성 동통이 있고 결석이 존재하면 담낭절제술의 적응이 된다. 증상이 있으나 결석이 없는 경우 증상이 선근종증에 의해 생겼다고 판단되면 수술을 권유한다. 무증상이라도 국소형으로서 암과의 감별이 문제되는 경우, EUS를 시행하여도 암을 부정할 수 없는 증례에서는 담낭절제를 시행한다. 종양과의 감별이 문제가 되거나 상대적으로 암 발생이 더 많은 분절형의 경우에는 담낭절제술을 고려한다.
담낭 선근종증에서는 결석이 동반되지 않은 예에서도 증상이 발현되는 경우가 많으며, 특히 분절형과 미만형에서 두드러진다. 이런 예에서는 수술적응이 될 수 있다. 증상이 없더라도 저부형은 암과의 감별이 어려워 EUS를 하여도 구별이 힘들면 담낭절제술이 추천된다.
만약 증상이 없는데 EUS를 포함한 정밀검사에서 선근종증으로 확인되면 그 자체가 전암성 병변은 아니므로 경과 관찰할 것을 추천한다. 여기에는 미만형의 증상이 없는 선근종증이 해당된다<그림 2>.
그러나 항상 암 발생의 배경 점막이 될 수 있다는 사실을 염두에 두고 경과 관찰을 하여야 하며 암의 합병 유무를 정확히 진단하기 어려운 경우도 있어 작은 변화에도 신중하게 대처해야 한다.
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표 6. 담낭 선근종증의 수술 적응증
담도 선통, 담석이 동반된
담석이 동반되지 않은
담낭암과의 감별이 어려운 경우
특히 국소형(저부형)
담낭암 발생이 증가하는 경우
분절형(?)
담췌관 합류이상이 동반된 경우
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3. 담낭암
복부초음파의 보급에 의해 담낭암의 진단은 비교적 쉬워지게 되어 융기형 담낭암에서는 조기암의 보고도 나오고 있다. 융기의 특징으로서는 기저부가 넓고 에코의 밝기가 비교적 약한 실질성의 패턴을 보이는 것을 들 수 있다.
담낭암의 초음파 분류로서 가장 잘 알려진 Yeh의 분류에서는, 약한 에코가 담낭 내강을 채우는 것을 제 I형, 종양이 담낭벽을 침윤하여 벽 비후의 소견을 보이면 제 II형이다. 작은 융기성 종괴를 보이면 제 III형, II형과 III형이 혼합되어 있으면 제 IV형으로 분류한다. 담낭암의 초음파상의 특징은 표 7과 같다. 크기는 대부분 10 ㎜ 이상으로 결석을 동반한 예가 많으며 결석으로 담낭 내강이 채워져 있으면 감별이 어렵다.
유경성이면 선종, 혹은 암이 동반된 선종 등과의 감별이 어려워 EUS 등의 정밀검사가 필요하다. 간 실질에 직접 침윤한 경우의 진단에는 초음파가 유용하며 담낭 종양에서 바로 연결된, 경계가 불분명한 저에코 영역으로 보인다.
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표 7. 담낭암의 초음파상 특징
1. 담낭벽의 일부 또는 전체적인 비후
2. 담낭 점막면의 불균일한 상
3. 담낭벽의 비후 부분의 에코상의 저하
4. 간과 담낭 변연과의 불분명한 경계
5. 담관 협착 또는 확장상(담관 침범이나 고도의 진행 예)
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4. 담낭벽 비후를 보이는 질환에서의 감별진단
담낭의 내부 상태를 잘 반영하는 초음파 소견으로는 담낭벽 비후를 들 수가 있다. 담낭벽이 두꺼워져 있으면서 담낭 내에 담석이 있으면 급성이나 만성의 담낭염이 의심된다. 급성인 경우에는 담낭이 팽만하며 긴박감을 보이면서 비후도 3개의 층으로 확실히 구분되는 데에 반해서 만성은 용적의 감소와 3개의 층이 잘 구별되지 않는 경향을 보인다. 벽 비후가 있는데 담석이 없다면 간염, 간경변, 복수나 저알부민혈증 등의 기저질환을 생각해봐야 한다.
담낭의 벽내 결석이나 RAS를 반영하는 comet tail sign이 있다면 선근종증을 감별하여야 한다. 부분적인 벽의 비후 소견을 보인다면 조기 담낭암을, 내강으로 돌출한 종괴가 있으면서 담낭벽과 간 사이의 경계가 불분명해지면 진행성 담낭암을 우선적으로 고려한다.
편의를 위해 벽비후 소견의 감별진단을 도식화하면 그림 3과 같다.
