대한간학회 만성 B형간염(HBV) 가이드라인이 3년만에 새로 나온다. 학회는 30일 서울아산

병원에서 공청회를 열고 개정 가이드라인의 윤곽을 공개했다.

큰 변화로는 HBV 치료 시작 기준으로 간 효소/간 기능 수치인 ALT를 삼았다는 점과 비침습적인 간조직 검사를 추가 그리고 새로운 약제 2종(테노포비르 알라페나마이드, 베시포비르)이 등장한 점이다.

- ALT 기준으로 치료 시작 권고

먼저 치료 시작 시점을 설정할 때 간 기능 검사인 ALT만을 고려해 단순화한 점이 특징이다. 이전 지침에서는 AST와 ALT를 모두 고려했었다.

먼저 면역관용기의 경우 HBeAg 양성, ALT 정상, 연령 30~40세 이상, 혈청 HBV DNA가 1000만 IU/mL 미만일때 비침습적 검사상 간섬유화 소견이 있거나, ALT가 정상 상한치의 경계에 있는 경우에는 간생검을 시행해 치료 여부를 결정할 수 있다는 권고를 새로 추가했다(B2).

면역활동기 치료는 이전 지침에서 HBeAg 양성 또는 HBeAg 음성 B형 간염을 따로 기술했던 것과 달리 HBeAg 양성과 HBeAg 음성을 통합 권고했다.

ALT의 정상 상한치 5~10배 이상 급격한 상승, 황달, PT의 연장, 복수, 간성혼수 등 간부전 소견을 보이는 급성 악화는 즉시 경구용 항바이러스제 치료하라고 주문했다(A1).

면역 비활동기 항목은 새로 추가했다. 혈청 HBV DNA<2000 IU/mL이며, ALT가 정상 상한치 이내, 진행성 간 섬유화의 증거가 없는 면역 비활동기는 치료대상이 되지 않는다고 명시했다(B1).

치료 대상자 모니터링에서는 치료 비대상자 및 대상자를 구분하는 것이 불분명한 경우를 세분화해 모니터링 전략을 기술했다.

이에 따라 치료 비대상자는 치료 대상으로 이행하는지 혈청 ALT, HBV DNA 등을 3~6개월 간격으로, HBeAg/anti-HBe 등을 6~12개월 간격으로 주기적으로 모니터링하라고 주문했다(B1).

또한 치료 대상 여부가 불분명하다면, 혈청 ALT, HBV DNA 등을 1~3개월 HBeAg/anti-HBe 등을 2~6개월 간격으로 주기적으로 추적 관찰하거나, 비침습적 방법으로 간섬유화 정도를 판단하고, 간생검을 시행해 치료 여부를 결정할 수 있음을 제시했다(B1).

치료전략에서는 특정 약제명을 제시하지 않고, '내성발현의 유전자 장벽이 높은 경구용 항바이러스제'를 선택하라고 통합 기술했다. 테노포비어, 엔테카비어 등을 제시했던 이전 지침과 달라진 점이다.

- 비침습적 간조직 검사 추가

간생검이 곤란한 경우에는 비침습적 방법의 간섬유화 검사로 평가할 수 있다고 추가 권고한 점도 주목할 만하다(B1).

이는 기존의 간조직검사가 침습적 검사로 널리 활용하기 어렵다는 점에 착안했다.

비침습적 검사로는 혈청표지자나 간섬유화스캔 검사 등을 시행할 수 있다. 비록 간조직검사에 비해 정확도는 떨어질 수 있으나 섬유화 여부를 판단하거나, 진행성 섬유화를 확인하기 위한 선별검사로는 유용하게 활용할 수 있다는 점을 고려했다.

가이드라인 개정위원장으로 참여한 고대의대 임형준 교수(고대안산병원 소화기내과)는 "간 조직 검사에서 비침습적인 검사를 반영해 치료 패러다임에 큰 변화를 가져올 것"이라고 역설했다.

- 치료 약제로 테노포비어AF, 베시포비어 새로 추가
치료 약제에서는 테노포비어AF, 베시포비어가 새 경구용 약제로 등장했다.

경구용 항바이러스제 중 내성 발현에 대한 유전자 장벽이 높은 약제로 테노포비어AF, 베시포비어를 새로 추가한 것이다(A1). 이는 엔테카비어, 테노포비어DF만 제시했던 이전 지침과 차이를 보인다.

치료 중 반응 대처에서는 권고등급 상향 및 새 항목을 추가했다.

먼저 부분 바이러스 반응 환자의 약제 순응도를 면밀히 확인하고, 내성 장벽이 낮은 약제를 교차 내성이 없고, 내성 장벽이 높은 약제로 전환하라는 권고를 기존 B1에서 A1으로 상향했다. 또한 해당 환자가 엔테카비어를 사용하고 있다면, 테노포비어로 전환을 고려할 수 있다고 새로 추가 권고했다(A2).

치료 중단에 대해서도 기술했다.

페그인터페론 치료 시, HBeAg 양성 환자의 24주째 HBsAg 정량치가 2만 IU/mL 이하로 떨어지지 않거나, HBeAg 음성 환자의 치료 시작 12주째 HBsAg 정량치가 낮아지지 않으면서 HBV DNA 감소가 2log10 미만인 경우 치료 반응이 없을 것으로 예상해 치료 중단을 고려할 수 있다고 했다(B2).

- 치료 지향점...목적, 목표로 나눠 제시

그 밖에도 예방 부분에서는 HBV핵심항체(anti-HBc) 양성인 경우와 과거 접종 후 HBV표면항체(anti-HBs)가 소실된 경우 예방접종이 반드시 필요치는 않으나, HBV 감염 위험군에 해당하면 접종 또는 추가 접종을 시행할 수 있다는 권고를 추가했다(B1).

진단 및 초기평가에서는 만성 HBV 환자의 D형간염 바이러스(HDV), 인간면역결핍바이러스(HIV) 중복감염을 확인하기 위해 D형간염항체(anti-HDV), HIV항체(anti-HIV) 검사를 시행할 것을 새로 권고했다(B2).

만성 HBV 치료의 지향점에 대해서는 장기적 '목적(goal)'과 중단기 치료 '목표(aim, endpoint)'로 나눠 구분했다. 치료 '목표'만 기술했던 이전 지침과 차이를 보인다.

궁극적인 치료 목적은 HBV 증식 억제, 염증 완화, 섬유화 방지, 간경변증·간세포암종 등을 예방해 간질환 사망률을 낮추고, 생존율을 향상시키는 것이라고 명시했다(A1). 임상적인 치료 목표는 ALT 정상화, 혈청 HBV DNA 불검출, HBeAg 혈청소실 및 전환, HBsAg 혈청 소실 및 전환이고 특히 HBsAg 혈청소실 및 전환이 가장 이상적인 치료 목표임을 제시했다(A1).

- 간세포암종, 신장/골대사 질환, 기타 장기 이식 추가 고려

끝으로 여러 유형의 환자 치료 항목에 간세포암종, 신기능 이상/골대사 질환자, 기타 장기 이식 환자 등을 새로 추가했다.

HBV 관련 간세포암종 환자에서는 혈청 HBV DNA가 양성이면 항바이러스제를 투여하고(A1), 음성이더라도 간세포암종 치료 시 경구용 항바이러스제를 이용한 예방적 항바이러스 치료를 고려할 것을 권고했다(B1).

신기능 이상/골대사 질환자에서는 초치료 경구용 항바이러스제로 테노포비어 DF 보다는 엔테카비어, 테노포비어AF, 베시포비어를 우선 추천했다(B1). 또한 테노포비어 DF 복용 환자가 신기능, 골밀도 감소 또는 위험을 보일 경우 치료 기왕력에 따라 테노포비어AF, 베시포비어, 엔테카비어로 전환할 수 있다고 명시했다(B1). 모든 약제는 크레아티닌 청소율에 따라 적절한 용량조절을 주문했다(B1).

한편 학회는 11월 24일 대한간학회 추계학술대회에서 가이드라인 최종본을 공표할 예정이다.