PCI와 CABG 선택 시 다각도 평가 강조
|유럽심장학회(ESC)와 유럽심장흉부외과학회(EACTS)가 세 번째 심근 재관류술 가이드라인을 발표했다. 지난 ESC 연례학술대회에 선보인 내용으로 ESC·EACTS는 "심장내과와 심장외과가 공동으로 위원회를 구성했다는 점에서 의미가 있다"며 이번 가이드라인의 의미를 강조했다.

이번 가이드라인은 안정형 관상동맥질환, 비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI), ST분절상승 급성관상동맥증후군(STE-ACS), 심부전, 판막성 심질환, 이중항혈소판요법(DAPT) 등 최근 발표된 가이드라인 내용과 궤를 같이한다. 이를 고려해 재관류술에 관련된 권고사항이 대거 추가·개정됐다는 점이 특징이다.

추가 내용
이번 가이드라인에는 우선 경피적관상동맥재관류술(PCI)에 대한 표준과 PCI와 관상동맥우회로술(CABG) 간 선택에 도움을 주는 권고사항이 추가됐다. 관상동맥조영술과 PCI의 접근전략에서는 요골 접근(radial access)이 표준이라는 점, 모든 PCI에서 약물용출 스텐트(DES)를 적용한다는 내용이 추가됐다(권고등급 Class Ⅰ).

CABG는 관상동맥질환, 심부전, 좌심실박출량 35% 이하인 환자에서 선호되는 것으로 정리됐고(Class Ⅰ), 관상동맥질환, 심부전, 좌심실박출량 35% 이하인 환자에서 PCI를 CABG의 대체 전략으로 명시했다(Class Ⅱa). 

이와 함께 가이드라인에서는 재관류술에 관련한 다각도의 평가도 강조했다. 좌주간부 또는 다혈관에 대한 재관류술은 SYNTAX 척도로 평가해 계산한 후 고려하도록 했고, 재관류술 이후에도 전신성 재평가를 통해 예후를 확인하도록 했다(Class Ⅰ). CABG와 PCI의 선택은 재관류술의 완결성에 기반해 우선 순위로 평가할 것을 권고했다(Class Ⅱa). 추가적으로 PCI 전문가의 사례기준으로는 '1년당 25례 이상 좌주간부 PCI 시행'으로 제시했다(Class Ⅱa).

재관류술과 관련된 약물요법 내용도 권고사항으로 명시했다. 항응고와 항혈소판 치료가 필요한 비판막성 심방세동 환자에서는 비타민 K 길항제보다 비비타민 K 경구용 항응고제(NOAC)를 우선 권고했고(Class Ⅱa), PCI 예정 환자 중  P2Y12 억제제 초치료인 환자에서 칸그렐러를 적용할 수 있도록 했다(Class Ⅱb). PCI 예정 환자 중 P2Y12 억제제 초치료인 ACS 환자에게는 GP Ⅱb/Ⅱa 억제제를 권고했다(Class Ⅱb).

또 PCI 후 단일 항혈소판요법과 병용하는 다비가트란의 용량은 110mg보다 150mg를 우선 선택하도록 했고, ACS 환자에서는 P2Y12 억제제 용량을 줄이기 위해 혈소판기능평가를 시행한다는 내용도 권고사항에 추가됐다(Class Ⅱb).

한편 심인성 쇼크로 인한 심근경색증 환자에서는 허혈성 관련 동맥 병변이 없는 경우 정기적인 재관류술은 권고하지 않았고, 생분해성 스캐폴드는 임상시험 외 임상적 사용은 권고하지 않는다는 내용도 추가됐다(Class Ⅲ).

권고등급 변경 사항
권고등급이 변한 권고사항도 있다. △분지병변(bifurcation lesion)에 대한 PCI에 대해서 스텐트는 주요 혈관에만 적용하고 이후 임시적 벌룬 조영술을 시행한다 △즉각적인 관상동맥조영술과 재관류술을 시행한 후 원외 심장발작과 ST분절상승 심근경색증(STEMI)과 일치하는 심전도 소견이 있을 경우 추적관찰해야 한다는 내용은 Class Ⅱa에서 Class Ⅰ으로 권고등급이 높아졌다. 또 조영술 유발성 신장병증 위험이 있는 환자들에 대한 평가도 Class Ⅰ으로 강조했다. 

역으로 PCI 시술을 받은 비ST분절상승 ACS 환자에 대한 비발리루딘 적용은 Class Ⅰ에서 Class Ⅱa로 낮아졌고, PCI를 받은 STEMI 환자에 대한 비발리루딘 적용은 Class Ⅱa에서 Class Ⅱb로 등급이 낮아졌다. 심장수술 예정 환자에서 항혈소판요법 중단을 위한 혈소판 기능평가 시행, CABG 후 입원 사망률 평가를 위한 EuroSCORE Ⅱ 척도 사용에 대한 권고사항도 Class Ⅱa에서 Class Ⅱb로 등급이 낮아졌다.

안정형 관상동맥질환에서 CABG-PCI 선택
가이드라인에서는 안정형 관상동맥환자의 CABG와 PCI 선택에 대한 권고사항도 세부적으로 명시했다. 병변 혈관의 개수, SYNTAX 점수의 범위, 당뇨병 동반 여부에 따라 CABG와 PCI의 선호도를 결정하도록 한 것이다. 

먼저 단일혈관 병변의 관상동맥질환에서는 근위부 좌전하행 관상동맥 협착증이 없는 경우 CABG(Ⅱb, 근거수준 C)보다 PCI(Ⅰ, C)를 우선 권고했다. 근위부 좌전하행 관상동맥 협착증이 동반된 경우에는 CABG, PCI 모두 동일하게 높은 등급으로 제시했다(Ⅰ, A). 

2개 혈관 병변이 있는 관상동맥질환에서도 근위부 좌전하행 관상동맥 협착증이 없는 환자에게는 CABG(Ⅱb, C)보다 PCI(Ⅰ, C)를 우선 적용하고, 근위부 좌전하행 관상동맥 협착증이 동반된 환자에서는 CABG(Ⅰ, B), PCI(Ⅰ, C)를 동일한 권고등급으로 제시했다. 

좌주간부 관상동맥질환에서는 SYNTAX 점수를 기준으로 구분했다. 낮은 SYNTAX 점수(0~2점)에서는 CABG, PCI 모두 동일한 수준으로 적용할 수 있고(Ⅰ, A), 중간 SYNTAX 점수(23~32점)인 경우 PCI(Ⅱa, A)보다 CABG(Ⅰ, A)를 우선 적용한다. 높은 SYNTAX 점수(33점 이상)를 보이는 환자에게는 PCI를 적용하지 않고(Ⅲ, B), CABG를 권고했다(Ⅰ, A).

3개 혈관 병변을 동반한 관상동맥질환 환자에 대한 재관류술 전략은 당뇨병 동반 여부와 SYNTAX 점수를 함께 적용해 구분한다. 당뇨병을 동반하지 않은 환자에서는 낮은 SYNTAX 점수(0~22점)에서는 CABD와 PCI 모두 동일한 수준으로(Ⅰ, A) 권고했다. 중간~높은 SYNTAX 점수(22점 초과) 환자에서는 CABG만 높은 수준으로 권고했고(Ⅰ, A), PCI는 적용하지 않도록 했다(Ⅲ, B). 

당뇨병이 동반된 3개 혈관 병변의 관상동맥질환 환자에서는 낮은 SYNTAX 점수(0~22점)인 경우 CABG를 우선 권고했고(Ⅰ, A), PCI는 차등 권고했다(Ⅱb, A). 중간~높은 SYNTAX 점수(22점 초과)인 환자에서는 CABG를 우선 적용하고(Ⅰ, A), PCI는 권고하지 않았다(Ⅲ, A).