의료급여 행정처분 기준이 확 달라진다.

행정처분이 되는 부당금액 기준과 부당비율을 현실화, 세분화해 과도한 행정처분을 막을 수 있게 했다.

보건복지부는 이 같은 내용을 담은 의료급여법 시행령 개정안이 23일 국무회의를 통과했다고 밝혔다.

이번 개정안은 그간 의료급여기관 행정처분 과정에서 제기된 문제점을 개선해 제도 수용성과 합리성을 제고하기 위한 것이다.

의료급여 행정처분 기준표와 부당비율 산식은 1999년 이후 개정되지 않아, 그간의 수가상승 등 변화된 의료환경을 반영할 필요가 있다는 지적이 있어왔다.

개정안에 따르면 행정처분 대상이 되는 부당금액 기준을 현실에 맞게 상향 조정하는 한편, 부당비율과 그에 따른 업무정지 일자 등을 세분화했다.

일단 부당금액 최저 기준을 15만원에서 20만원으로 상향한다.

기존에는 월 평균 부당금액이 15만원 이상이면서, 부당비율이 2% 이상 3% 미만이면 행정처분 대상이 됐지만, 앞으로는 월 평균 20만원이 넘으면서 부당비율이 2% 이상인 경우가 최저기준이 된다.

기존 7단계였던 처분 기준을 13단계로 세분화한 점도 특징이다.

종전에는 ▲월 평균 부당금액 15만원 이상~25만원 미만 ▲25만원 이상~40만원 미만 ▲40만원 이상~80만원 미만 ▲80만원 이상~320만원 미만 ▲320만원 이상~1400만원 미만 ▲1400만원~5000만원 미만 ▲5000만원 이상인 경우 각각의 부당비율에 따라 업무정지 일수가 정해졌다.

새로운 기준에서는 여기서 △80만원 이상~160만원 미만 △320만원 이상~640만원 미만 △640만원 이상~1000만원 미만 △1000만원 이상~2000만원 미만 △2000만원 이상~3000만원 미만 △3000만원 이상~4000만원 미만 △4000만원 이상~5000만원 미만 △5000만원 이상~1억원 미만 △1억원 이상을 세분화해, 각각의 부당비율에 따른 업무정지 일수도 새로 정했다.

일례로 기존에는 월 평균 부당금액이 1500만원이면서 부당비율이 0.5%이상 1%미만이면 업무정지 40일의 처분을, 1% 이상 2% 미만이면 50일의 처분을 받았지만, 새 기준에서는 각각 업무정지 35일, 45일로 처분일수가 달라진다.

아울러 1억원 이상 구간의 신설로, 기존에는 월 평균 부담금액이 5000만원 이상이라면 추가 금액에 관계없이 부당비율에 따라 최저 60일에서 최대 90일의 업무정지 처분을 받았지만, 새 기준에서는 최대 100일의 업무정지 처분을 받게 된다.

복지부는 "현재 기준으로는 부담금액이 소액일 경우에도 부당비율이 높아 과도한 행정처분을 받는 사례가 있었다"며 "이에 행정처분 기준 부당금액을 기존 7개에서 13개로 세분화 해 구간 내 형평성을 제고했다"고 배경을 밝혔다.

부당비율 산식도 합리적으로 개선된다. 부당비율 모수에 본인부담금 등 급여비용을 산식에 반영해, 부당비율이 과도하게 산정되는 사례를 막도록 한 것.

아울러 의료급여기관이 감독관청에 부당청구 사실을 자진해 신고하는 경우 행정처분 감경 또는 면제 규정을 신설해 처분의 수용성을 높이고, 자진신고를 유도할 수 있게 했다.

개정안은 동일한 내용의 개정 국민건강보험법 시행령과 함께 11월 1일부터 시행될 예정이다.

복지부 임은정 기초의료보장과장은 "시행령 개정을 통해 위반행위와 처분간 비례성이 강화되고, 행정처분에 대한 의료기관과 약국 등 현장의 수용성이 높아질 것으로 기대한다"고 밝혔다.