서울시가 추진하는 커뮤니티케어 서비스의 구체적 내용이 나오면서 관심이 모이고 있다.  

서울시는 커뮤니티케어를 '건강돌봄서비스'로 명명하고, 건강돌봄팀이 환자 발굴 및 의뢰하고 건강 평가, 케어플랜 등을 수립하는 시스템으로 운영한다고 발표했다.   
 
건강돌봄팀은 필수 인력팀 5명과 선택 인력팀 5명으로 구성된다. 필수 인력팀에는 마을의사(보건소장), 간호사, 정신건강전문요원, (의료)사회복지사, 방문간호사가 포함되고, 선택 인력에는 약사, (임상)영양사, 물리(작업)치료사, 보건교육사(행정요원), 운전팀이 움직인다. 

지난 12일 열린 서울의료원 공공의료 심포지엄에서 서울시 시민건강국 박유미 보건의료정책장은 ▲1단계 환자 발굴 및 의뢰 ▲ 2단계 건강평가 케어플랜 수립 ▲케어서비스 제공과 케어 연계 ▲ 재평가 및 지속관리 등 총 4단계로 커뮤니키케어를 운영할 것이라 발표했다. 

박 과장은 "송파 세모녀 사건에서 보듯 이들이 극단적인 결정을 할 수밖에 없었던 것은 경제적 문제뿐만 아니라 건강문제 있었다"며 "그동안 건강을 결정하는 요인에 접근하지 못했다. 앞으로 서울시는 의료 종사자들이 건강 등을 평가하면 이를 지역사회 자원과 연계하고 풀어내는 역할을 할 것"이라고 말했다. 

서울시가 커뮤니티케어 대상으로 생각하는 서비스 대상은 복합만성질환자와 정신건강질환자, 재입원 고위험군 등을 포함해 대략 4만 4426명이다.

이들을 대상으로 찾동(찾아가는 동사무소) 방문간호사와와 건강돌봄팀이 건강을 평가하고, 케어플랜을 시작한다.  

케어서비스는 최초 방문일부터 10일 이내에 마을의사, 약사, 간호사, 정신건강전문요원 등이 방문한다.

박 과장은 "마을의사는 앞으로 관리 계획을 설명하고, 당뇨병 등 만성질환 합병증 관리를 한다. 또 약사는 복용하고 있는 약의 중복성을 평가하고, 복약지도 등을 실시한다"며 "간호사는 만성질환 관리에 대한 교육을 하고, 물리치료사는 주 1회 방문해 재활운동을 실시할 것"이라고 말했다.

또 "케어 연계에서 의료/전문 서비스는 시립병원, 1차 의료기관, 정신(치매)센터에서 진행하고, 복지/요양서비스는 복지시설과 동주민센터, 구청 희망복지팀 등에서 실시할 예정"이라고 덧붙였다. 

박 과장은 "2019년 사업 평가지표에 시립병원 연계실적을 반영하고, 의사들의 사례 관리 회의를 하도록 하거나 의뢰 건수에 따른 인센티브 등도 고려하고 있다"며 "시민건강포인트 참여의원을 확대하고, 야간·휴일 진료 의료기관이나 세이프 약국 등을 확대하는 방안도 생각하고 있다"고 말했다.

사업의 활성화 방안도 고민하고 있다고 했다. 서울시의사회와 협력해 환자 의뢰와 회산체계를 활성화하기로 한 것도 그 일환이다. 

또 "내과나 가정의학과 의사 중 현직 혹은 퇴직 의사 중 마을의사로 참여할 수 있는 의사도 모집할 것"이라고 덧붙였다.