유럽당뇨병학회(EASD)가 학회 미국당뇨병학회(ADA)와 공동으로 제작한 제2형 당뇨병 치료지침 최종본을 5일 공개하며 학회 대미를 장식했다.

두달 전 초안(draft)에서 예고한 것처럼 최종본 역시 환자중심의 치료를 강조했고 세부적으로는 당뇨병 환자의 심혈관계 사건 예방에 초점을 맞춘 약물 전략을 강조한 것이 특징이다.

이런 변화는 당뇨병 치료의 목적이 혈당(당화혈색소) 관리와 심혈관계 사건 예방을 따로 떼어서 논할 수 없다는 뜻으로 읽힌다. 나아가 의사들에게는 보다 동반질환 관리에 필요한 강력한 중재(치료)를 강조하는 한편 환자들에게는 당뇨병의 위험성을 적극 더 어필하겠다는 뜻으로도 해석된다.

이런 의미를 치료 전략에도 고스란히 녹여냈다. EASD-ADA 공동 가이드라인은 1차 치료로서 메트포르민으로 시작하되, 2제 요법을 추가해야 하는 순간이 오면 먼저 환자의 동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 유무 또는 심부전(HF) 유무를 확인하고 이에 따른 중재전략을 선택할 것을 주문했다.

세부적으로 ASCVD 또는 HF가 있으면, 심혈관 질환 예방 효과가 입증된 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제를 선택할 것을 강조했고, 체중 감량이 필요한 환자이거나 체중 관련 동반질환이 있는 경우 또한 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제의 사용을 강조했다. 만성신장질환(CKD)이 있는 환자는 SGLT-2 억제제 사용을 강조했다.

이와 더불어 ASCVD 또는 HF가 없더라도 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제는 위치에는 변함이 없다. 추가로 DPP-4 억제제와 티아졸리딘디온도 쓸 수 있다. 이 경우 핵심은 저혈당 발생 위험을 최소화하면서 환자를 관리할 수 있도록 한 것. 

3제 전략에서는 2제 전략에서 쓰지 않았던 약물을 다양하게 쓸 수 있도록 열어놨다.

이러한 변화로 설포닐우레아 제제와 티아졸리딘디온 제제의 대상은 상대적으로 축소된 느낌이다. 하지만 심혈관질환이나 만성콩판질환 등 동반질환이 없는 순수한 당뇨병 환자는 설포닐우레아 또는 티아졸리딘디오전 제제를 사용할 수 있다고 봤다.

주사제인 인슐린 치료시에는 먼저 GLP-1 제제를 우선 고려한 후 차선책으로 사용할 것을 주문했다. 특히 GLP-1 제제는 제1형 당뇨병 환자를 제외하고는 첫번째 주사제가 돼야한다고 명시해 위상변화를 실감케했다.

이후 베이잘 인슐린 및 용량 추가, 프란디알 인슐린 추가 및 용량 추가), 베이잘 볼루스 순으로 순차적 치료를 강조했다.

이러한 치료전락에 앞서 공동 가이드라인은 의사들은 모든 환자가 당뇨병 자기 관리 교육 및 지원을 받도록 도움을 줘야하고, 또한 생활습관개선(운동 식습관 계선) 프로그램도 참여하도록 해야 한다고 강조함으로서 의료진의 역할과 커뮤니케이션을 강조했다.

공동 제작 위원회는 "같은 당뇨병 환자라도 동반질환에 따라 수 많은 환자군으로 나눌 수 있다. 또 각각의 접근법에 대한 치료 비용도 다양하다. 따라서 이번 공동 가이드라인은당뇨병 환자 관리에 있어서 근거기반의 가장 합리적인 부분을 고려했다"고 평가했다.

이어 위원회는 "다만 아직도 특정 치료 조합은 여전히 근거가 부족하다. 따라서 이러한 문제를 해결하기 위해서는 여전히 많은 연구가 이뤄져야 한다"고 덧붙였다.

한편 이번 가이드라인은 Diabetologia, Diabetes Care에 동시에 게재됐다.