류마티스질환 산정특례 적용 기준을 개선해야 한다는 주장이 제기됐다.

현재 산정특례를 받을 수 있는 류마티스질환 중 진단 기준이 간단한 질환의 유병률이 급격히 늘고 있다는 지적이다. 

이에 산정특례를 위해 질환 진단을 남발하고 있는 건 아닌지 돌아봐야 하며, 진성환자를 구분하기 위한 자정 방안을 마련해야 한다는 제언이 나왔다. 

한양의대 성윤경 교수(류마티스내과)는 지난달 27일 서울 모처에서 열린 '류마티스질환 산정특례제도 평가 및 개선 방향 심포지엄'에서 이 같이 밝혔다.

산정특례제도는 중증질환, 희귀난치성질환, 가정간호 대상자 등 보건복지부 장관이 지정하는 상병으로 외래진료 및 입원, 약국조제에 대한 요양급여 비용 총액 등에 대한 본인 부담률을 낮춘 제도다. 국민건강보험 보장성 강화 측면에서 고액 진료비가 소요되고 장기적인 진료가 필요한 질환자의 진료비를 경감시키기 위해 도입됐다.

중증 및 희귀난치성질환자에 대한 산정특례는 △중증질환자 △희귀난치성질환자 △결핵질환자 등에게 적용하고 있으며, 산정특례 등록을 위한 기준도 각각 마련됐다. 이를 통해 류마티스질환 환자의 질환에 대한 인식이 강화됐고 고가 약제에 대한 접근성이 향상되는 등 성과를 거뒀다. 또 연구자는 류마티스질환 환자 유병률 및 발생률, 약물역학 등에 관한 연구 진전이 있었다. 

문제는 산정특례 등록을 위해 진단 기준이 느슨한 질환으로 환자를 진단해 산정특례를 신청하고 있다는 점이다. 

성 교수가 제시한 류마티스질환 유병률 산출 결과에 따르면, 피부근육염 유병률은 2012년 대비 2016년 14.15% 늘었다. 하지만 강직성 척추염과 쇼그렌증후군 유병률은 2012년과 비교해 2016년 각각 46.81%와 75.97%씩 급격히 증가했다. 특히 강직성 척추염은 2009년 기준 환자 수가 2만여명 이하로 희귀난치성질환에 해당됐으나, 2016년에는 약 3만명으로 집계돼 희귀난치성질환에서 제외된 상황. 

성 교수는 류마티스질환은 진단이 어려움에도 불구하고 산정특례를 위해 질환 진단이 남발되면서 문제가 생기고 있다고 강조했다. 이로 인해 다른 병원에서 류마티스질환 재진단이 이뤄지고 진단 번복으로 인한 제반 비용이 증가하며, 이 과정에서 의사와 환자의 신뢰가 저하될 수 있다는 지적이다.

그는 "류마티스내과 의사임에도 류마티스질환을 진단하는 게 쉽지 않다. 검사 후에도 환자에게 증상을 다시 물어보고 (주요 가이드라인) 진단 기준을 찾아본 후에 산정특례를 신청하고 있다"며 "류마티스질환 진단은 고도의 경험과 교육, 그리고 진단 기준에 대한 이해가 필요하다"고 강조했다.

이에 현재 류마티스질환 산정특례 적용 및 해제 기준을 강화해야 한다고 제언했다. 

그는 "산정특례 적용 기준을 엄격하게 적용하면 현재까지 본 류마티스질환 환자의 상당수가 기준에서 제외된다. 적용 기준을 강화할 필요가 있다"면서 "또 산정특례 혜택을 이어가고자 다른 병원에서 질환을 진단받는 경우도 있기에, 산정특례 적용 후 이를 해제하는 절차도 간소화해야 한다"고 제언했다.

이와 함께 현재 산정특례 적용 기준에 전문가들의 의견이 반영돼야 한다고 강조했다.

그는 "류마티스질환 진단 기준이 변함에 따라 산정특례 적용 기준의 재검토 과정이 필요하다. 여기에 전문가들의 의견이 반영돼야 한다"며 "또 현재 기준으로는 질환을 진단하고 산정특례를 신청하는 의사의 책임이 불명확하기에, 이에 대한 책임을 질 수 있도록 기록을 남겨야 산정특례 취지에 부합할 수 있다"고 피력했다. 

산정특례 적용 기준을 유지한다면 전문가 교육이 필수적으로 이뤄져야 한다고 덧붙였다.

그는 "류마티스질환을 보는 전문의가 질환을 보도록 해야 하며, 산정특례 희귀질환에 대한 전문가 교육도 확대돼야 한다"면서 "산정특례 적용 기준 개선 방향에 대해 학회, 민관정, 환자들이 컨센서스를 이룰 수 있도록 논의해야 한다. 사회적 합의가 이뤄지지 않아 치료를 받아야 하는 진성환자가 (산정특례 적용 기준에서) 제외되는 우를 범하지 않도록 해야 할 것"이라고 강조했다. 

대한류마티스학회 박성환 이사장(가톨릭의대 류마티스내과)은 "류마티스질환 진단 기준은 조기 진단과 조기 치료를 위해 계속 바뀌고 있으며, 새로운 검사법이 나오면 이를 진단 기준에 반영하고 있다. 이 같은 내용을 전문가들이 업데이트해야 하지만, 이를 하지 못하는 의료진이 산정특례 등록을 하면서 여러 문제가 생긴다"며 "산정특례제도가 진성 환자들에게 많은 혜택을 주면서 국가 재정도 절감되는 방향으로 나아가길 바란다"고 제언했다.