11월 5일 추계학술대회 특별강연
김 삼 수 / 성애병원 심장병센터 소장
우리나라에서는 처음으로 `가면고혈압`이라는 주제로 특별강연이 열린다. 11월 5일 대구에서 열리는 대한고혈압학회에서 일본의 Kuwajima(동경도 노인병원 부원장) 박사가 내한 발표하게 된다.
대한고혈압학회 회원들은 이러한 시점에서 김삼수 박사의 정리를 통해 `가면고혈압`의 이해를 넓히고 이번 특별강연을 청취하므로써 그동안 등한시해온 가정혈압측정이 가면고혈압과 조조고혈압의 진단과 약효의 지속시간 등의 평가가 가능하고 또한 높은 예후·예측능을 할 수 있다는 대단히 유익한 정보를 얻을 수 있을 것으로 기대된다.
1. 정의
2002년 미국의 Pickering 박사는 외래 혈압이 정상치인데도 불구하고 24시간 자유행동하혈압(ABP)이 높은 치를 나타나는 병태를 `Masked Hypertension`이라고 명명을 하였다. 그리고 이와같은 개념은 Imai 등이 이전부터 역백의 고혈압(reverse White-Coat hypertension)이라고 불러왔다. 그리고 최근(2003년)에는 Bjorklund 등은 고립성자유행동하고혈압(isolated ambulatory hypertension)이라고 부르기도 한다.
그러나 이번에 내한하는 Kuwajima 박사는 임상의 입장에서 `가면고혈압`이라고 번역하였으며, 이 가면고혈압은 진찰실 이외서는 고혈압인데도 진찰실에서는 정상혈압으로 되는 증례라고 정의하고 있다.
이와같이 외래에서의 혈압측정만으로는 발견하기 힘든 가면고혈압은 일본과 유럽의 역학조사에 있어서도 일반주민에 대한 빈도는 10~25% 정도로 보고돼 있다.
현재 우리들이 실시하고 있는 외래 진찰실 혈압만으로 진단하는 것은 위와 같은 환자의 고혈압을 보고도 그대로 놓칠 가능성이 있다는 것이다.
2. 발견기전
가면고혈압은 크게 둘로 나누어서 생각할 수 있다.
하나는 지금까지 고혈압이라고 지적을 받은 일도 없고 강압치료를 받고 있지 않는 증례이고, 둘째는 고혈압치료를 받고 있는 증례에서도 가면고혈압이 있는 경우.
1) 건강진단에서도 언제나 정상혈압이라고 불리워지는 가면고혈압
미국의 Pickering 박사에 의하면 이 타입의 가면고혈압은 줄담배 피우는 흡연자(heavy smoker)와 중노동자(power worker)에 많다고 한다. 흡연중에는 니코틴의 혈관수축작용 때문에 혈압이 상승하여 지속하지만 건강진단시에는 흡연을 중단하고 숨어버린다.
또한 건강진단과 진찰실에는 순번 기다리는 사이에 직장의 스트레스에서 해방되어 혈압이 내려가기 때문에 평소의 고혈압을 과소평가하게 된다.
2) 강압치료를 받고 있는 예에서 가면고혈압
강압약의 대부분은 1일1회 복약되어 있지만 그 강압약효과가 익일의 복약전 수시간 고혈압이 지속하는 것과 같은 증례를 말한다. 조식후 복약하는 예에서는 심야, 해뜨기 전부터 이른 아침에 걸쳐서 고혈압이 지속하기 때문에 그 사이에 혈관장애가 진행하고 장기장애도 새로 발전하는 원인이 된다.
3. 진단
가면고혈압의 진단은 24시간 혈압 또는 가정 혈압의 측정 없이는 불가능한 것이다. 따라서 가정혈압계와 추대형자동혈압계에 의해서 24시간 혈압 측정하는 것이 유용한 것이다. 실제의 진료에 있어서는 자유행동하 24시간 혈압측정(ABPM)은 매일같이 측정이 곤란한 것이고 보험적용이 어려울 뿐만 아니라 재현성이 떨어져 실용적인 것이 못되어 지금은 세계적으로 가정혈압측정으로 충분하며 가정혈압계를 활용하고 있는 상태이다.
그러나 우리나라에서는 국민은 물론 의사들마저 생소한 사람이 많은 것으로 감안하여 필자는 몇년전부터 여기에 몰두하여 가정혈압측정에 불안한 요소를 제거하기 위해서 세계적으로 공용할 수 있을 뿐만 아니라 특히 우리나라에 알맞는 가정혈압측정 조건설정의 지침서를 작성하여 하루라도 빨리 발표할 수 있는 기회만 바라보고 있다. 만일 그것이 발표되면 우리나라 가정혈압측정 진료가 활성화 되리라고 확신하고 있다. 진찰실에서 의사가 측정한 혈압이 정상인데도 왠일인지 심비대가 진정한다든지 단백뇨가 출현하는 경우에도 가면고혈압의 가능성이 있다고 본다.
4. 병태와 예후
가면고혈압의 병태는 해명되어 있지는 않지만 몇가지의 기전을 생각하고 있다. 그것은 조조고혈압을 나타내는 사람에 많고 음주 등의 생활습관과 강압약과의 관계가 그 기전으로 생각할 수 있다. 일중의 혈압이 높으나 수진시에는 낮은 경우에는 스트레스와 흡연 신체운동 등과 관여한다는 의심을 하고 있다. 수면시 무호흡과 자율신경 장애, 강압약 등에 의한다. 가면고혈압자의 임상적 특징도 그렇게 명확한 것이 아니다. 그러나 특히 수진시의 혈압이 낮은데 고혈압성 장기장애를 갖는 경우에는 그 가능성을 의심해야 할 것이다. 최근 장기예후에 관한 성적이 유럽 등에서 발표되어 있다.
SHEAF 연구에서는 고혈압치료중의 4939명을 평균 3.2년간 추적하여 그 사이에 뇌심혈관합병증 발증률을 비교한 성적을 발표하고 있다. 그것에 의하면 정상혈압의 합병 발증률은 11.1명/1000명·년 였던 것에 대해서 가면고혈압은 30.6명/1000명·년으로서 약 3배였다고 보고하고 있다. 최근 Ohkubo 등은 일본의 Ohasama연구의 결과부터 예상대로 가면고혈압의 뇌·심혈관 이벤트 발증리스크는 지속성 고혈압과 같았으며 정상혈압과 비교혈압과 비교하면 유의하게 높다고 보고하고 있다.
이와 같이 가면고혈압과 장기장애와 예후와의 관련이 최근 명확해졌다. Pickering 그룹이 미치료자에 대한 검투에는 ABPM에 의해 진단된 가면 고혈압자는 심비대와 경동맥프라크에 관해서 정상혈압자와는 달리 지속성 고혈압자와 동등하였다. 이탈리아의 PAMELA 연구에 있어도 심비대에 대해서 유의한 성적을 나타내고 있다. 일본의 후지야마들은 치료중의 고혈압환자에 대한 검투에서도 가면고혈압의 심중량, 경동맥벽후, 요단백은 지속성 고혈압군보다 오히려 더 높은 치였다.
Bjorklund 등은 가면고혈압과 예후에 대해서는 미치료의 고령자에 있어 ABPM에 의해서 진단된 가면고혈압은 약 8년의 추적기간의 심혈관 이벤트와 정상혈압자보다 많고 지속성 고혈압자에 가깝다는 것이 보고되었다.
Clement 등은 치료중의 고혈압 환자에 있어서 ABPM에 의한 가면고혈압군은 정상 혈압군에 비교해서 심혈관이벤트가 많다는 것이다. 또한 강압치료중의 고령자에 대해서는 가정혈압에 의한 가면고혈군의 심혈관이벤트는 많고, 지속성고혈압군보다 오히려 올라가 있다.
5. 대책과 치료
가면고혈압은 장기장애를 수반하는 일이 많다. 예후 불량이기 때문에 진단과 치료는 지극히 중요하다고 생각된다. 다만 가면고혈압이 문제된 것은 최근이라 그 치료효과에 대한 무작위임상시험에 의한 증거는 아직 얻지 못하고 있다. 따라서 이번 특별강연의 가면고혈압의 연제는 중요한 뜻을 갖고 있다.
가면고혈압의 치료에 있어서 △강압약을 복용하고 있지 않는 경우의 가면고혈압예에 대해서 우선 생활습관의 개선은 기본이 된다. 특히 음주와 흡연, 스트레스는 아침에서 일중의 혈압상승을 초래하기 쉬운 것으로, 음주제한, 금연, 스트레스에의 대응이 바람직하다.
또한 식염의 과다섭취는 야간혈압을 상승시키기 때문에 식염제한도 중요하다고 생각된다. 이와같이 생활습관이 개선되지 않으면 강압약치료를 적극적으로 개시한다.
△강압약복약중의 가면고혈압예에는 24시간 혈압조절하는 지속이 긴 강압약을 변경하는 것이 중요하고 또는 1일1회로 구애받지 않고 1일2회 복약으로 바꾼다. 두 종류의 강압약을 복약하고 있는 경우에는 조식 후에 AⅡ 수용체 길항약, 취침전에 Ca 길항약을 복약하는 등의 시간차 복약을 행한다. 다만 어느 것인들 장시간 작용형강압약에 한한다. Ca 길항약과 AⅡ 수용체 길항약, ACE 저해약 등은 반감기가 긴 약제가 야간에서 이른 아침의 혈압 조절이 우수한 것이다. AⅡ 수용체 길항약, ACE 저해약을 처방하고 있는 경우에는 소량의 사이야자이드계 또는 비사이야자이드계 이뇨약을 병용하는 것이 좋다.
△조조 고혈압을 나타내는 경우에는 강압약을 밤에 또는 아침과 밤에 복용하는 것도 효과적인 것이다.
Syst-Eur 및 Syst-China 시험에서는 Nifedipine 등의 Ca 길항약을 밤 또는 아침밤 복약에 의해서 심혈관질환과 치매가 예방되었다.
△Morning Surge가 저명한 예와 스트레스가 관여하는 예에는 교감신경계의 억제약이 좋은 적용이 된다. 전자에 대해서는 α차단약과 αβ차단약 또는 중추성의 교감신경억제약의 밤 투약을 권유하고 있다.
야간에서 이른 아침에 혈압이 상승하는 타입에는 이뇨약도 권유하고 있다. 이뇨약은 야간혈압에 효과가 비교적 크고 non-dipped가 dipper로 되는 것이 보고되어 있다. 이들의 방법을 단독 또는 짜맞추어서 사용하므로써 가면고혈압을 조절할 수 있다고 생각한다.
결 론
가면고혈압자는 검진과 외래에서 정상혈압이라고 판정되기 때문에 충분한 치료를 받을 수가 없어서 장기장애를 초래해서 예후불량하게 되는 것으로 생각한다. 따라서 무엇보다도 진단이 지극히 중요하고 그 빈도를 생각하면 고혈압자 뿐만 아니라 정상자를 포함한 가정혈압측정의 계몽과 보급이 우리나라에서는 시급한 사회문제이기도 하다. 고혈압은 `침묵의 살인자` 또는 `소리없는 저승사자`로 불리워지고 있는 것이 현실이다.
그러나 이번 특별강연차 내빈하는 Kuwajima 박사가 지난 9월15일에 일본고혈압학회에서 "이제 의사는 진찰실에서 혈압을 잴 것이 못된다"고 선언한 것을 귀담아 들어야 그 `침묵의 살인자`를 퇴치할 수 있는 문이 열릴 것이라 생각한다. 따라서 원래부터 필자도 100년 전통의 혈압진료 개념을 바꿔야 한다고 주장한 바 있다.
