만성 C형간염 바이러스(HCV)를 제거할 수 있는 치료제가 늘어나면서 어떤 약물을 어떻게 선택해야 하는지 의사들의 고민이 커지고 있다. 치료 옵션이 많아지면 맞춤형 치료가 가능하다는 장점이 있지만, 한편으로는 특성을 잘 파악해야 한다는 어려움이 따른다.

이를 위해 최근 대한간학회(KASL)가 유전자형에 따른 치료옵션을 보험이 가능한 약물만 모아 일목요연하게 제시해 눈길을 끈다.

본지가 창간 17주년을 맞아 최초 허가됐던 닥순요법(다클린자+순베프라 병용요법)부터 최근 허가된 마비렛까지 개정된 국내외 가이드라인을 중심으로 만성 C형간염의 치료 전략 및 특성 그리고 환자부담 비용까지 리뷰했다. 참고로 학회가 제시한 가이드라인에 따라 성분명을 생략하고 제품명으로 정리했다.

다양한 DAA(Direct acting antivirals)가 개발되면서 C형 간염 치료가 빠르게 변하고 있다. DAA는 HCV 생활사에 직접 작용하는 약물로 작용 부위에 따라 HCV nonstructural protein(NS) 3/4A 단백분해효소 억제제(PI), NS5A 억제제, NS5B 중합효소 억제제 등으로 분류한다.

NS3/4A PI는 가장 먼저 개발된 DAA로 HCV 증식에 필수적인 다단백 분해과정을 차단한다. 1세대 PI인 보세프레비르(boceprevir)와 텔라프레비르(telaprevir) 이후 시메프레비르(simeprevir), 아수나프레비르(asunaprevir), 파리타프레비르(paritaprevir), 그라조프레비르(grazoprevir), 복실라프레비르(voxilaprevir), 글레카프레비르(glecaprevir)등이 개발돼 있다.
NS5A 억제제는 HCV 복제 및 조립을 억제하며 다른 약제와 병합할 경우 상승효과를 나타낸다. 약제로는 다클라타스비르(daclatasvir), 레디파스비르(ledipasvir), 옴비타스비르(ombitasvir), 엘바스비르(elbasvir), 벨파타스비르(velpatasvir), 피브렌타스비르(pibrentasvir) 등이 있다.

NS5B 중합효소 억제제는 소포스부비르(sofosbuvir)와 다사부비르(dasabuvir)가 판매되고 있다.

2018년 7월 현재까지 국내에서 승인된 DAA는 소포스부비르 단일 성분인 소발디, 레디파스비르/소포스부비르 복합제인 하보니, 다클라타스비르인 다클린자, 아수나프레비르인 순베프라, 옴비타스비르/파라타프레비르/리토나비르 복합제인 비키라, 다사부비르인 엑스비라, 엘바스비르/그라조프레비르 복합제인 제파티어, 글레카프레비르/피브렌타스비르 복합제인 마비렛이 있다.

이 외에도 소포스부비르/벨파타스비르 복합제인 엡클루사, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 복합제인 보세비도 있지만 국내 허가를 받지 않았다. 제약사들은 아직 국내 출시 계획이 없다는 입장이다. 이 두 약제는 초치료(이전 치료경험 없음) 효과보다는 향후 발생하는 내성 및 치료 실패 환자를 위한 구제요법으로서 역할이 클 것으로 보인다.

# 유전자 1a형
유전자 1형은 국내 HCV 간염 환자 중 절반을 차지한다. 이는 1a형과 1b형으로 나뉘는데 국내에서는 1b형 환자가 대다수다.
현재 유전자 1a형(대상성 간경변) 환자의 옵션은 초치료 여부에 따라 나뉘는데 선택할 수 있는 약물은 하보니, 제파티어, 비키라+엑스비라, 소발디+다클린자, 마비렛이다. 상황에 따라 리바비린을 추가하거나 치료 기간을 늘리면 된다.

초치료 환자
초치료 환자는 제파티어를 사용할 수 있다. 다만 이 약은 '내성 관련 치환(resistance-associated substitution, RAS)' 검사상 음성인 경우에만 완전한 보험 적용을 받을 수 있다. 만약 RAS 양성이라면 리바비린을 추가해 16주간 치료해야 하는데, 12주만 보험이 되며 나머지 4주간은 환자 본인이 부담해야 한다. 이런 옵션이 싫고 모두 보험으로 해결하고 싶다면 다른 옵션을 선택하면 된다. 비키라+엑스비라를 선택했다면 리비바린을 같이 써야 한다. 치료기간은 간경변증 유무에 따라 12주 또는 24주로 달라진다.

하보니를 선택했다면 기본 치료가 12주지만 간경변증도 없고, HIV(에이즈)동시 감염도 아니며, HCV RNA 바이러스가 600만IU/mL이면 8주도 가능하다. 다만 임상에서는 아직 리얼 월드 데이터가 없어 12주를 고집하는 모양새다.

소발디와 다클린자의 병용요법도 가능하다. 치료기간은 12주인데 만약 간경변증이 있으면 리바비린을 추가해야 한다. 기간이 달라지는 것은 없다. 가장 최근에 허가된 마비렛은 기타 조건에 상관없이 간경변 유무에 따라 8주 또는 12주로 달라진다.

과거 치료경험 있는 환자
치료 경험이 있는 경우에는 옵션이 늘어나 복잡하게 보일 수 있지만 실제로 큰 변화는 아니다.
우선 제파티어 선택 시 12주 치료 대상은 페그인터페론+리바비린 치료이력이 있고 RAS가 음성인 환자다. 같은 기준에 단백분해효소억제제까지 사용했다면 리바비린을 추가해야 한다. 또 이전 치료제 종류와 상관없이 RAS 양성이라면 16주간 치료를 해야 하는데 이 또한 12주만 보험이 인정되며 나머지 4주간은 비보험이다. 따라서 비용부담을 느끼는 환자는 선호하지 않을 수 있다.

반면 비키라+엑스비라를 선택했다면 리바비린을 추가해야 하는 불편함이 있지만 전액 보험이 되며 간경변증 유무에 따라 24주 또는 12주간 치료만 선택하면 된다.

하보니는 12주 또는 24주 치료로 나뉜다. 12주 치료 대상은 간경변이 없는 환자로 반드시 리바비린과 같이 써야 하며, 간경변증 환자는 24주간 단독 치료로 가능하다.

소발디와 다클린자 병용요법을 선택했다면 간경변증 유무에 따라 리바비린을 추가하거나 빼야 한다. 하지만 치료기간은 모두 12주로 동일하다.

마비렛은 상황에 따라 8주, 12주, 16주 치료로 나뉜다. 먼저 8주 치료 대상은 소포스부비르 치료에 실패했지만 간경변이 없는 환자다. 같은 기준에 간경변이 있으면 12주 치료를 해야 한다. 또 NS5A 저해제 치료 경험이 없고 NS3/4A 단백분해효소 치료 실패환자라면 간경변 유무에 상관없이 12주 치료를 해야 하며, NS3/4A 단백분해효소 치료 경험이 없으면서  NS5A 저해제 치료에 실패한 환자라면 간경변 유무에 상관없이 16주로 늘어난다.

전문가들은 환자 상태와 선호도에 따라 선택할 수 있다는 것이 장점이라고 밝혔다.