각기 다른 혈압 분류 제시

다만 혈압 분류는 세 국가 간 차이가 있다. 미국과 우리나라는 '120/80mmHg 미만'을 '정상 혈압'으로 분류했으나 유럽은 이를 '최적(optimal)혈압'으로 명시했다.

유럽의 '정상혈압'은 '120~129/80~84mmHg'이지만, 이는 수축기혈압 기준으로 미국과 우리나라에서 각각 '상승혈압(120~129/80mmHg 미만)'과 '주의혈압(120~129/80mmHg 미만)'에 속한다. 

주의혈압은 국내 고혈압 진료지침에 처음 등장한 용어다. 2013년 진료지침에서는 고혈압 전단계를 1기와 2기로 나눴지만 이번 진료지침에서는 고혈압 전단계와 주의혈압으로 분류, 정상혈압보다 혈압이 조금 높더라도 가급적 혈압을 정상범위로 유지하도록 권고했다.

이화의대 편욱범 교수(이대목동병원 순환기내과)는 "정상혈압과 고혈압 사이에 속하는, 이른바 '중간 혈압'인 사람들은 향후 고혈압이 발병할 가능성이 높다"면서 "중간 혈압에 해당하는 이들도 혈압을 낮춰 심혈관질환을 예방해야 한다"고 강조했다. 

이와 함께 혈압 단계에 따른 고혈압 분류 틀은 세 국가 모두 다른 기준을 제시하고 있다. 미국은 △고혈압 1단계(130~139/80~89mmHg) △고혈압 2단계(140/90mmHg 이상)로 나눴다. 

우리나라는 △고혈압 전단계(130~139/80~89mmHg) △고혈압 1기(140~159/90~99mmHg) △고혈압 2기(160/100mmHg 이상) △수축기 단독 고혈압(140mmHg 이상/90mmHg 미만) 등으로 분류했다.

유럽은 더 세분화해 △정상보다 높은 혈압(130~139/85~89mmHg) △고혈압 1단계(140~159/90~99mmHg) △고혈압 2단계(160~179/100~109mmHg) △고혈압 3단계(180/110mmHg 이상) △수축기 단독 고혈압(140mmHg 이상/90mmHg 미만) 등으로 제시했다. 

유럽 '120/70mmHg' 하한치로 제시

목표 혈압은 세 국가 모두 기존보다 '강화'했다는 공통분모가 있다. 미국은 고혈압 환자의 목표 혈압을 130/80mmHg 미만으로 권고했다. 심혈관질환 고위험군뿐만 아니라 일반 고혈압 환자, 당뇨병, 만성 콩팥병 동반 환자에게도  일괄 적용했다는 게 주요 특징이다. 게다가 노인 고혈압 환자의 목표 수축기혈압도 SPRINT 하위분석을 근거로 노쇠 여부와 관계없이 130mmHg 미만으로 철저하게 낮추도록 주문했다.

목표 혈압을 일반화한 미국과 달리 우리나라와 유럽은 환자군의 특징에 따라 목표 혈압을 세분화했다. 

국내 고혈압 진료지침은 적극적인 혈압 조절을 강조하면서, 심혈관질환 위험도가 높은 환자 또는 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 혈압을 130/80mmHg까지 최대한 낮추도록 권고했다. 노인 고혈압 환자의 목표 혈압도 2013년 140~150mmHg로 조절하도록 제시한 것과 달리 이번 진료지침에서는 일률적으로 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했다.

다만 심혈관질환 고위험군 전반에 걸쳐 미국이 130/80mmHg 미만의 목표 혈압을 제시한 점에 대해서는 근거가 명확하지 않아 혈압 강하에 따른 실익이 없다고 판단했다.

유럽도 목표 혈압을 강화했다. 대부분 고혈압 환자의 목표 수축기혈압은 130~140mmHg로 제시하면서 65세 미만의 환자는 130mmHg 미만으로 강력하게 조절할 것을 명확히 했다. 65세 이상의 노인 고혈압 환자의 목표 수축기혈압은 130~140mmHg로 권고했다. 2013년 가이드라인에서는 이들의 목표 수축기혈압을 140~150mmHg로 제시한 점을 비춰보면 큰 변화를 준 셈이다. 

이에 더해 유럽은 가이드라인 최초로 '혈압 조절 하한치'라는 새로운 개념을 도입했다. 과다 치료에 따른 부작용이 동반될 수 있어 '120/70mmHg'를 하한치로 제시하면서 약물을 서서히 단계적으로 감량하는 'step down therapy'를 고려하도록 조언했다. 

항고혈압제 병용요법·복합제 '전성기'

고혈압 가이드라인이 개정되면서 항고혈압제 병용요법과 복합제는 전성기를 맞았다. 혈압이 적정 수준으로 조절되지 않았음에도 약제를 변경 또는 추가하지 않는 '치료태만(Therapeutic inertia)'을 극복하고자 세 국가의 치료전략에 변화가 생긴 것이다. 

미국은 심혈관질환 고위험군인 고혈압 환자의 혈압이 140/90mmHg 이상이면 치료 초기부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다고 제시, 약물치료 강도를 높이고 치료 시기를 앞당겼다. 

우리나라는 항고혈압제 병용요법을 치료 초기부터 적용할 수 있다고 명시했다. 다만 혈압을 한 번만 측정해 병용요법을 시작하면 이득보다 위험이 더 크기에, 여러 번 측정한 혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표 혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 경우에만 병용요법을 시작할 수 있다고 단서를 달았다.

그러나 유럽은 고혈압 환자의 1차 치료부터 복합제를 권고하면서 논란의 중심에 섰다. 약물치료를 시작해야 하는 적정 혈압보다 약간 높거나 노쇠한 노인 고혈압 환자를 제외하고, 모든 고혈압 환자에게 항고혈압제 병용요법을 강조하면서 순응도 개선을 위해 복합제를 권고한 것이다. 구체적으로 심혈관질환 저위험군인 고혈압 1단계 환자는 80세 이상의 고령자만 단일제로 치료를 시작하고, 그 외 환자들은 레닌안지오텐신계(RAS) 차단제/칼슘차단제(CCB) 또는 이뇨제를 결합한 복합제로 시작하기를 권유했다. 

게다가 RAS 차단제/CCB/티아지드계 또는 티아지드계 유사 이뇨제를 합친 3제 복합제를 1차 치료로 처음 제시했다. 3제 복합제가 24시간 균등하게 혈압을 조절할 수 있는지 확실하지 않은 상황에서 너무 일찍 3제 복합제의 효용성을 인정해 제약사의 입김이 반영됐다는 비판을 피해갈 수 없었다.

박경민 교수는 "항고혈압 복합제를 복용하면 혈압이 잘 조절된다고 보고되면서 2제, 3제 복합제를 개발하고 있는 제약사들이 그야말로 대박을 터뜨리고 있다"면서 "고혈압 환자 입장에서는 복용해야 하는 약의 개수가 늘지 않고 혈압이 조절돼 긍정적이다. 하지만 혈압은 최대한 생활습관 교정으로 조절해야 한다. 복합제로 혈압을 빨리 강하게 낮추면서 이에 따른 문제가 나타날 수 있다"고 지적했다. 

연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과)는 "항고혈압 복합제를 복용한 환자에서 이상반응이 생기면 약제 조절이 쉽지 않다"며 "우선 병용요법을 적용해 혈압이 잘 조절되고 문제가 없다고 판단되면 복합제로 변경하고 있다"고 설명했다.