ACEI·ARB·β차단제 투여…디곡신은 위험

B단계는 A단계에서의 심부전 위험인자가 존재하면서 심장에 구조적 문제가 있는 환자를 말한다. 심장의 구조적 문제에는 심근경색의 과거력, 좌심실 비대 및 박출률 감소 등 좌심실 개형, 무증상 판막성 질환 등이 있다.
 B단계의 치료 목표는 A단계에서와 같이 고혈압, 대사증후군 등 위험인자의 조절 및 운동, 금연, 금주 등 생활습관의 개선이다.
약물요법
 이를 위한 약물치료로서 심근경색 과거력, 좌심실 박출률 감소 등에 따라 ACEI, ARB, 베타차단제의 약물을 치료적 이점에 대한 동의가 있는 Class I으로 분류했다. 디곡신은 투여시 위험이 이익을 상회하므로 사용을 바람직하지 않다고 보는 Class III로 분류하고 있다.
 ACEI는 이전이나 최근 심근경색이 있었던 환자나 박출률(ejection fraction)이 감소한 환자에게 투여해야 하며, 본 항목은 모두 근거수준이 A로서 여러 개의 연구결과를 바탕으로 하고 있다. 심근경색 후의 투여에 적응증을 가지는 ACEI에는 ramipril, lisinopril, captopril, trandolapril의 4개가 있다.
 ACEI에 내약성이 없는 심근경색 이후의 환자에게는 ARB를 투여할 수 있으며, 시판되고 있는 7개의 ARB 중 valsartan이 이에 대한 적응증을 가지고 있다. Losartan은 심혈관 위험이 높은 무증상 심부전 환자에게 투여할 수 있다.
 베타차단제나 알도스테론 길항제도 심근경색 이후의 무증상 심부전 환자에서 투여를 권장하고 있으며, 여기에는 베타차단제로 carvedilol, metoprolol tartrate, timolol, atenolol, propranolol, 알도스테론 길항제로 eplerenone이 있다.
비약물요법
 비약물요법으로서 수술이 적합한 환자에게 관동맥 혈관재형성을, 판막의 협착이나 역류가 있으면 판막의 교체를 권장하였다. 이식형 제세동기는 1년 이상 생존할 것으로 예상되는 허혈성 심근병증 환자에서 적용할 수 있는 것으로 보고 있다. 경제적 비용이 크기는 하지만 이식형 제세동기가 적용된다면 많은 환자에서 치료적 이점이 있을 것으로 평가했다.
 B단계 환자는 심혈관 질환의 예방을 위해 이미 급성 심근경색이 발병한 환자는 가이드라인에 따라 치료하며, 좌심실 박출률이 만성적으로 감소했으나 무증상인 환자는 ACEI, ARB, 베타차단제를 투여한다.
심혈관 질환 예방
 ▲급성 심근경색 환자
 심근경색이 있는 환자는 AHA·ACC의 ST 분절 상승 심근경색이 있는 환자의 치료 가이드라인에 따라 치료한다.
 ▲좌심실 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자
 ACEI를 장기간 투여하면 심부전의 발병을 늦추고, 좌심실 박출률이 감소한 무증상 환자에서 심부전으로 인한 사망 및 입원이 감소한다.
 그러나 좌심실 박출률이 감소한 무증상 환자에서 구체적으로 ARB의 치료 효과에 대해 평가한 연구는 아직 없으며, 심근경색의 발병 당시 박출률이 저하된 심부전 환자를 대상으로 한 최근의 연구가 한 건 있기는 하다.
 즉 박출률이 낮은 심부전 환자에서의 결과를 비추어 볼 때 ARB는 기침, 부종 등의 이유로 ACEI를 복용할 수 없는 환자에서 선택제로 투여할 수 있다.
 임상 연구결과가 부족하지만, 박출률이 저하된 무증상 심부전 환자에서 베타차단제도 투여가능하다. 이때 투여하는 베타차단제로는 대규모 심부전 연구에서 투여했던 베타차단제를 투여해야 한다.
 만성적으로 좌심실 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자에서 이식형 제세동기를 사용한 연구는 허혈성 심근병증이 있는 환자를 대상으로 이루어진 대규모 연구가 한 건 있다. 비허혈성 심근병증의 1차 예방에 이식형 제세동기를 평가한 연구는 기능적 분류 I인 환자를 포함하지 않았고, 따라서 기능적 분류 I인 환자에서의 효과는 밝혀지지 않았다. 허혈성 심근병증이 있는 환자를 대상으로 한 연구는 좌심실 박출률이 30% 정도인 심근경색 이후의 무증상 환자를 포함했으며, 이식형 제세동기의 이점이 증명되었다.
 제세동기는 실제 많은 환자에서 적용이 가능하고, 시술로 인해 치료적 이익이 있는 환자 수도 매우 높을 것으로 본다. 그러나 본 가이드라인이 미치는 사회적 영향과 경제적 여건을 고려하여 제세동기에 대한 추천을 명시하는 것이 쉽지는 않았다. 이러한 문제에 대해 앞으로 절충이 이루어져야 할 것이다.
 심방세동이 있는 환자를 제외하면 좌심실 박출률이 감소한 무증상 환자에서 디곡신 투여를 권장하는 연구결과는 없다. 또한 이러한 환자에서 칼슘길항제를 권장하는 연구도 없다.
 그러나 칼슘길항제가 이상반응을 일으킨다는 연구가 없었기 때문에 고혈압 등 공존질환이 있는 환자에서는 이점이 있을 수도 있다. 그러나 음성 변력작용이 있는 칼슘길항제는 심근경색 이후 박출률이 40% 이하로 저하된 무증상 환자에게는 추천하지 않는다.
요 약
 B단계의 무증상 심부전 위험 환자에서 심근경색 이후 투여가 승인된 ACEI에는 ramipril, lisinopril, captopril, trandolapril, ARB에는 valsartan, 베타차단제에는 carvedilol, metoprolol tartrate, timolol, atenolol, propranolol이 있다. 또한 심혈관 위험이 높은 무증상 환자에서는 losartan을, 무증상 좌심실 기능부전에 enalapril을 권장하고 있다.
..............................................................................................................
Recommendations

▲Class I
1. A단계 Class I의 모든 항목은 심장의 구조적 이상이 있는 무증상 심부전 환자에게 적용해야 한다.
2. 베타차단제 및 ACEI는 박출률이나 심부전 여부에 상관없이 심근경색이 있었던 모든 환자에게 투여해야 한다(근거수준 A).
3. 베타차단제는 좌심실 박출률이 감소했으며, 심근경색의 병력이 없는 무증상 심부전 환자 모두에게 투여할 수 있다(근거수준 C).
4. 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자는 심근경색이 없더라도 ACEI를 투여해야 한다(근거수준 A).
5. ACEI에 내약성이 없고 좌심실 박출률이 감소한 무증상 심부전 환자는 심근경색 후 ARB를 투여할 수 있다(근거수준 B).
6. 무증상 심부전 환자는 급성 심근경색 후 현 가이드라인에 따라 치료해야 한다(근거수준 C).
7. 관동맥 재혈관성형술은 현 가이드라인에 따라 심부전 증상이 없고 수술이 적합한 환자에게 권장해야 한다(근거수준 A).
8. 판막 협착이나 역류가 있는 무증상 심부전 환자는 판막의 교체를 권장해야 한다(근거수준 B).

▲Class IIA
1. ACEI나 ARB는 고혈압 및 좌심실비대가 있는 무증상 심부전 환자에서 이점이 있다(근거수준 B).
2. ARB는 박출률이 감소했으며, ACEI에 내약성이 없는 무증상 심부전 환자에서 이점이 있다(근거수준 C).
3. 이식형 제세동기는 심근경색 후 최소 40일 경과, 좌심실 박출률 30% 이하, NYHA I, 1년 이상 생존할 것으로 예측되는 허혈성 심근병증 환자에서 사용할 수 있다(근거수준 B).

▲Class III
1. 박출률 및 동율동이 낮으며 심부전 병력이 없는 환자에서 디곡신은 위험이 이익을 상회하므로 투여하지 않는다(근거수준 C).
2. 구조적 심장질환을 치료하거나 심부전을 억제할 목적으로 영양 보조식품을 투여하지 않는다(근거수준 C).
3. 음성 변력(negative inotropic) 작용이 있는 칼슘길항제는 좌심실 박출률이 낮은 심근경색 이후의 무증상 심부전 환자에서 유해할 수 있다(근거수준 C).
..............................................................................................................
저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지