심방세동 전극도자 절제술 시 환자에 따라 개별화된 항응고요법을 적용해야 한다는 제언이 나왔다.

심방세동 환자는 전극도자 절제술을 받을 경우 주요 합병증인 혈전 색전증 등을 예방하기 위해 비타민K 길항제(VKA) 또는 비-비타민K 경구용 항응고제(NOAC) 등의 항응고제를 계속 복용해야 한다. 그러나 환자에 따라 항응고요법에 따른 출혈 또는 뇌졸중 등의 위험이 다르기에 절제술 전·후 개별화된 치료전략을 수립해야 한다는 것이다. 

미국 존스홉킨스의대 Hugh Calkins 교수는 8일 그랜드 워커힐 서울에서 열린 대한부정맥학회 정기학술대회(KHRS 2018)에서 이 같이 밝혔다.

전문가들은 항응고제를 복용 중인 심방세동 환자가 전극도자 절제술을 받는다면 이를 중단해선 안된다는 데 뜻을 같이한다. 절제술 시 NOAC을 중단하지 않아도 안전하다는 사실이 리바록사반 관련 VENTURE-AF 연구, 다비가트란 관련 RE-CIRCUIT 연구, 아픽사반 관련 AXAFA-AFNET 5 연구 등에서 입증됐기 때문이다.

이에 2017년 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 전문가 합의문에서는 와파린 또는 다비가트란으로 항응고요법을 받은 환자는 약제 중단 없이 절제술을 받도록 권고하고 있다. 리바록사반을 복용 중인 환자 역시 절제술 전 약제를 계속 복용하도록 제시하고 있으며, 다비가트란 또는 리바록사반 이외의 NOAC을 복용한 환자도 이를 중단하지 않고 절제술을 받도록 명시하고 있다. 

아울러 전극도자 절제술을 받은 심방세동 환자는 와파린 또는 NOAC으로 최소 2개월간 항응고요법을 받을 것을 권장한다. 지난 4월 대한부정맥학회가 발표한 '2018 대한부정맥학회 심방세동 환자에서 항응고제의 적합한 선택 및 용량 권고안'에서도 이를 적극적으로 수용하고 있다.

Calkins 교수는 여기서 더 나아가 임상적 경험을 바탕으로 출혈 또는 뇌졸중 위험 등을 고려해 절제술 전·후 심방세동 환자의 항응고요법 치료전략을 제시했다.

먼저 그는 이들에게 선호하는 NOAC으로 다비가트란을 꼽았다. 

그는 "치명적인 출혈이 나타났거나 응급수술을 받아야 하는 등의 긴급한 상황에서 지혈을 도울 수 있는 다비가트란 역전제인 '이다루시주맙'을 쓸 수 있다는 게 큰 강점"이라며 "이와 함께 2017년 발표된 RE-CIRCUIT 연구에서 다비가트란이 와파린보다 혈전 색전증 예방 효과는 차이가 없었고 시술 전·후 출혈 빈도를 감소시켰다"고 설명했다. 

다만 심방세동 환자가 다비가트란 외의 NOAC을 복용하고 있다면 시술 전 1회 복용을 중단해야 한다고 강조했다. 아울러 정상 동율동인 심방세동 환자를 제외한 모든 환자는 일반 심초음파 검사에서 진단하기 어려운 판막질환, 뇌졸중 원인 등을 진단하기 위해 경식도심초음파검사(TEE)를 진행해야 한다고 설명했다. 

이어 전극도자 절제술 후 항응고요법 치료전략의 경우 시술 후 첫 2달 동안은 반드시 항응고요법을 지속해야 한다고 피력했다. 즉 의료진은 시술 후 3개월째부터 항응고요법 중단 여부를 환자와 논의해야 한다는 의미다.

이 같은 결정을 위해선 심방세동 환자의 뇌졸중 위험을 예측하는 평가도구인 CHA2DS2-VASc 점수를 활용해 판단해야 한다고 제시했다.

구체적으로 CHA2DS2-VASc 점수가 0점일 경우 심혈관질환 위험이 높지 않으면 항응고요법을 중단할 수 있으나, 2점 이상(여성 3점 이상)이라면 항응고요법을 중단해선 안된다고 강조했다.

CHA2DS2-VASc 점수가 1점이라면 환자의 선호도 등에 따라 치료를 중단 또는 유지할 수 있다는 게 그의 전언이다.

만약 CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 환자들이 뇌졸중 위험을 감안하더라도 항응고요법을 중단하길 원한다면 뇌졸중 위험을 최소화할 수 있는 치료전략을 적용해야 한다고 제언했다. 예로 환자와 치료전략에 대해 논의 후 환자가 휴대용 심전도 모니터링 밴드 등을 통해 매일 2회 심전도를 확인하고 항상 항응고제를 가지고 다닐 수 있도록 해야 한다고 것이다.

그는 "심방세동 환자는 전극도자 절제술 후 최소 2개월간 항응고요법을 유지해야 하며, 그 이후에는 환자의 뇌졸중 위험을 토대로 항응고요법을 중단할지를 결정해야 한다"면서 "전극도자 절제술 성공 여부로 항응고요법 중단 여부를 결정해선 안 된다"고 강조했다.