미국내 심부전 사망·유병률 확대 따라 범위 확대
미국심장협회(American Heart Association, AHA)와 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)가 공동으로 `심부전의 진단과 치료에 관한 가이드라인` 개정판을 내놨다.
지난 16일자 양기관 홈페이지(www.americanheart.org/www.acc.org)에 발표된 개정판은 1995년 첫 가이드라인 이후 2001년 1차개정에 이어 4년 만에 새로운 내용을 업데이트 한 것으로, 오는 9월 20일 `Circulation`과 `JAMA`에 게재될 예정이다.
가이드라인 개정위원장인 앤 헌트 교수(스탠포드대의료원)는 "AHA와 ACC의 심부전 가이드라인 보완 이후 4년 밖에 지나지 않았지만, 더 많은 치료법들이 등장함에 따라 예방·치료·진단의 결정이 더욱 복잡해 졌다"고 새 개정판 발표의 이유를 밝혔다.
이에 따라, 가이드라인에는 새로운 임상을 통해 입증된 약물치료·의료기기·진단법 등에 대한 권고는 물론 심부전 개념의 폭이 확대되는 등 상당한 변화가 있었다.
이같이 발빠른 개정이 이뤄진데는 미국내 심부전 사망과 유병률 실태가 심각한 수준에 이르렀다는 판단도 작용했다.
가이드라인에 따르면, 현재 미국내 심부전 환자수는 대략 500만명으로 매년 55만명 이상의 신규환자가 발생하고 있다.
1990년 81만명에 머물렀던 연간 심부전 입원 환자수가 1999년에 100만명 이상으로 증가했으며, 올해만 이로 인한 직·간접 소요비용이 279억달러에 달할 것이라는 전망이다.
▲울혈성 심부전을 심부전으로= 우선, 가이드라인은 다양성을 띠며 급증하는 심부전의 보다 광범위하고 포괄적인 진단을 위해 기존 울혈성 심부전(congestive heart failure, CHF)의 명칭을 심부전(heart failure, HF)으로 대체했다.
가이드라인은 심부전을 `심실에 혈액을 채우고(filling) 방출시키는(ejecting) 기능의 손상을 야기하는 심장의 구조적 또는 기능적 장애로 인한 복합성 임상 증후군`으로 정의하고 있다.
울혈성 심부전은 수축기능의 장애로 심실에서 혈액방출이 효과적으로 이뤄지지 못해 핼액체류나 폐·간으로의 역류와 함께 호흡곤란 등이 야기되는 기전. 하지만, 울혈의 증상이 거의 없거나 전무한 사람들에게서 피로·운동 불내성 등 심각한 심장장애(심부전)가 나타나기도 해 `울혈성`이라는 단어를 삭제했다는 설명이다.
특히, 최근들어 심장 박출량(ejection fraction)이 정상임에도 불구하고 심장에 혈액을 충분히 채우지 못해 발생하는 이완성 심부전(diastolic HF)이 크게 늘고있다. 위원회는 과거 관련 신약과 의료기기 임상시험에 이완기능 장애 환자들이 거의 포함되지 않았으나 현재 진행중인 일부 연구에서 다뤄지고 있는 만큼, 이들에게 수축기능 장애로 인한 심부전 환자와 같은 치료를 적용해야 하는지의 문제도 해결할 수 있을 것이라고 전했다.
▲심부전 단계 A·B·C·D로= 가이드라인은 보다 효율적인 치료적용을 위해 위험인자 및 증상발현 여부 또는 양상에 따라 심부전을 4단계로 다음과 같이 분류했다.
A: 관상동맥질환·고혈압·당뇨병 등의 위험인자를 갖고 있으나 무증상(asymptomatic)에 좌심실기능장애·좌심실비대와 같은 심장의 기능적 또는 구조적 변화가 나타나지 않는 환자.
B: 위험인자를 갖고 있으나, 무증상에 좌심실기능장애나 좌심실비대를 나타내는 환자.
C: 과거 또는 현재에 호흡곤란과 같은 심부전 증상이 나타나는 환자.
D: 심장이식 등의 특별치료나 호스피스 서비스가 필요한 난치성 심부전 환자.
▲1차 및 순차진단 필요= 진단에 있어서는 1차 임상평가와 순차 임상평가가 함께 권고됐다. 심부전 환자의 1차 임상평가에는 병력(알코올 및 불법약물·대체요법 약물·항암화학요법 약물 등의 사용력 포함), 신체검사, 일상생활에서의 활동력 평가, volume status·기립성 혈압 변화·키·몸무게·체질량지수(BMI), laboratory evaluation, 12-lead electrocardiogram·chest radiograph, 2-dimensional echocardiography 등이 Class I 등급으로 권고됐다. Class I은 권고된 시술이나 요법의 혜택 및 용도·효과 등에 대한 증거 또는 전반적인 의견일치가 전제됐음을 의미한다.
순차 임상평가로는 활동력, volume status·몸무게, 알코올·담배·불법약물·대체요법 및 항암요법 약물사용, 식이요법·소금 섭취량에 대한 정보를 환자 내원시 매번 확인할 것을 Class I으로 권고했다.
▲심혈관질환 약물 심부전 치료에 유용= 심부전 치료 및 예방에 필요한 약물요법에는 A·B·C 단계별로 5가지 계열 약물이 권고대상에 올랐다<표>.
권고 약물은 ACE억제제·안지오텐신Ⅱ수용체억제제(ARB)·알도스테론차단제·베타차단제·디곡신 등으로, 본지는 미국 심부전 가이드라인의 보다 자세한 내용을 독자에게 전달하기 위해 향후 단계별 약물치료에 관한 자세한 내용을 연속 게재할 예정이다.
▲LVAD 처음 권고= 위원회는 이번 개정판에서 심장이식을 기다리고 있거나, 표준요법에 반응을 나타내지 않는 환자, 또는 1년 생존전망이 50% 미만인 일부 말기 심부전 환자들에게 좌심실보조기(left ventricular assist devices, LVADs)를 사용토록 권고했다.
심장이식을 기다리는 환자들의 생명유지를 위해 일시적으로 사용돼 왔던 LVAD는 최근 미국식품의약국(FDA)로부터 심부전 영구 치료에 쓸 수 있도록 승인됐다.
이외에도 가이드라인은 이식이 가능한 심전환 제세동기(implantable cardioverter defibrillators, ICDs) 사용해 대한 기준을 완화해 사용 환자수를 늘릴 것과 호스피스와 같은 말기환자 서비스 관련 정보의 확대를 권고했다.
