국민건강보험공단과 의료공급자단체 간 2019년 수가협상이 본격적으로 시작된다.

정해진 파이를 여러 공급자단체가 나누는 방식이다 보니, 수가협상의 최대 관심사는 늘상 각 단체의 수가인상률, 이른바 '누가 얼마나 많이 먹느냐'에 쏠렸다.

올해는 관전 포인트를 조금 달리해볼 것을 권한다. 문재인 정부 국정과제인 문케어와 맞물려 수가 정상화와 의료 정상화를 위한 논의, 이른바 수가 거버넌스 전환이 시도되고 있는 까닭이다.

그 중심에는 공단 김용익 이사장이 내놓은 '균등 이윤 적정 수가론'이 있다.

김 이사장은 11일 의약단체장과 가진 수가협상 상견례에서 "비급여를 급여화하면 의료기관이 급여(수익)만으로 병·의원을 경영할 수 있도록 해야 하므로, 건강보험 수가도 적정수가로 보장해야 한다"며 "기존 보험수가도 높낮이를 합리적으로 조정해 모든 항목이 동일한 이윤폭으로 조정이 돼야 의료계에 적체된 문제를 해결 할 수 있다"고 제안했다.

'적정수가' 아니! '균등 이윤 적정 수가'

앞서 문재인 정부는 의학적 비급여 전면 급여화 등을 골자로 하는 문케어 추진과 맞물려, 수가 적정화를 추진하겠다는 의지를 여러 차례 밝힌 바 있다.

저수가 구조 하에서 의료기관들이 그간 비급여 수익으로 급여손실을 벌충해 온 측면이 있는 만큼, 급여로 전환되는 비급여 총 규모를 모두 수가로 보전해 수가를 정상화하고, 의료기관들이 이 수가에 기반해 급여 수익만으로 기관을 운영할 수 있는 환경을 만들겠다는 얘기다.

'균등 이윤 적정 수가'는 이를 보다 구체화한 개념이다. 재정을 투입해 전반적으로 수가 수준을 높여나가되 이와 함께 각 수가 항목의 이윤 폭을 균일하게 잡아가는 과정, 이른바 이윤 균등화 작업이 병행해야 한다는 설명이다.

우리나라 수가가제도는 동일 상대가치점수, 단일 수가체계다. 의료기관 종별이나 전문행위별로 일부 가산을 붙여주긴 하지만, 상대가치점수 체계 내에 존재하는 각각의 행위별 수가 불균형을 해소하기에는 부족하다.

정부가 지난 2차 상대가치점수 개편과정에서 내놓은 자료를 보면, 수술과 처치 관련 수가의 원가보상률은 70~80% 수준인데 반해, 검체와 영상검사의 수가는 원가의 100%를 넘는 것으로 파악됐다.

2차 상대가치점수 개정을 통해 조정이 이뤄지긴 했지만 수술·처치 수가는 아직도 원가 이하, 검체·영상 수가는 원가 이상으로 여전히 균형을 이루지 못하고 있다. 세부항목별 편차는 이보다 더 크다.

"행위별 수익 편차 없어져야 의료 정상화"

김용익 이사장은 취임 직후 가진 언론 간담회에서 "항목별 불균형을 그대로 놔둔 채 수가 수준을 똑같이 올리면, 의료기관들이 (수익률이 좋은) 비급여에 쏠렸던 것처럼 이윤 폭이 높은 행위로 몰리는 현상이 벌어질 수 있다"고 지적했다.

지금과 같이 항목별 수가 불균형이 존재하는 상황에서 동일한 인상률로 수가를 높이면 오히려 전문과목별이나 기관별 수익편차가 심화되는 부작용을 야기할 수 있으며, 각 수가항목의 이윤 폭을 균일화하게 조정해야 의사들이 수익에 휘둘리지 않고 자유롭게 최선의 진료방식을 택하는 의료 정상화가 가능해진다는 얘기다.

다만 '균등 이윤 적정 수가'의 실현은 이번 수가협상, 나아가 각 직종별 수가인상률을 통으로 정하는 현행 수가협상 제도만으로는 해결할 수 없는 큰 그림의 장기과제다. 일단 적정수가에 대한 사회적 합의가 있어야 하고, 다음으로 각종 제도개선과 정책지원, 상대가치점수 개편 등의 작업이 따라야 한다.

김 이사장이 수가협상에 앞서 '균등 이윤 적정 수가'를 화두로 제시하면서도, 보장성 강화와 함께 향후 5개년간 단계적으로 추진해 나가야할 일이라고 공급자에 이해를 구한 것도 같은 맥락이다.

김 이사장은 "이번 수가협상은 5년 패키지의 수가조정을 시작하는 첫번째 해"라며 "공급자에 대한 적정한 보상과 국민들이 동의할 수 있는 적정부담의 균형을 만들어 가는 과정으로, 각자의 기대와 책임의 균형점을 찾아가는 기회가 되길 바란다"고 밝혔다.

돌고 돌아 다시 "닭이 먼저냐, 달걀이 먼저냐"

대한의사협회는 이번 협상을 통해 정부가 밝힌 적정수가 약속의 진정성을 확인하겠다는 입장이다.

의협 최대집 회장은 공단 이사장과의 상견례에서 "수가 정상화에 관한 대통령과 정부여당의 약속이 얼마나 진정성이 있는지 판단하겠다는 생각으로 참여를 결정했다"면서도 "협상이 예년과 같은 형태로 진행된다면 협상을 하는 것이 의미가 있느냐는 강한 회의감을 갖고 있다"고 밝혔다.

공단이 제시하는 인상률이 통상의 수준에 그친다면 언제든 협상 중단을 선언할 수 있다는 얘기다.

의협 수가협상단으로 참여하는 방상혁 상근부회장은 "정부가 적정수가를 줄기차게 강조해 온 만큼 약속 이행에 대한 기대감이 높다"며 "협상의 결과로서 정부의 진정성을 확인하고, 이것이 부서진 의정 신뢰관계를  회복하는 시금석이 되길 바란다"고 말했다.

한편 공단은 오늘(17일)부터 각 공급자단체와 차례로 협상단 상견례를 갖고 의제를 공유한다. 17일에는 조산협회, 병원협회, 한의사협회, 약사회, 치과의사협회와의 첫 만남이, 18일에는 의협 수가협상단과의 상견례가 열린 예정이다.