하이브리드 접근법(hybrid approach)을 통한 경피적 관상동맥중재술(PCI)이 관상동맥이 장기간 막혀 있는 만성완전폐쇄병변(CTO) 환자의 치료 성적을 높이는 성공 열쇠로 떠올랐다. 

PROGRESS CTO 등록연구 결과, 하이브리드 접근법으로 PCI를 받은 CTO 환자 10명 중 9명이 시술을 성공적으로 받았고 주요 심혈관사건(MACE) 발생률은 3%에 그쳤다. 

이번 연구 결과는 지난달 26일 미국 샌디에이고에서 열린 미국심혈관조영술 및 중재술학회 연례학술대회(SCAI 2018)에서 발표됐고, 동시에 JACC: Cardiovascular Intervention 4월 26일자 온라인판에 실렸다. 

하이브리드 접근법이란 해부학적 구조를 고려해 시술을 진행하는 방법으로 △Proximal cap이 혈관조영술이나 혈관내 초음파(IVUS)상에서 명확하게 보이는지 △병변 길이가 20mm 이상 △원위부 목표(distal target)가 명확한지 △측부혈행이 시술하기에 적절한지 등의 네 가지 질문을 통해 시술을 앞방향(antegrade), 역방향(retrograde), 박리(dissection), 재진입(reentry) 등을 적용할지 결정한다. 

CTO 환자는 혈관이 3개월 이상 막혀있는 상태이기에 시술 과정에서 합병증 발생률이 높다. 때문에 임상에서는 환자에 따라 맞춤치료를 적용하고 있다. 

하지만 주요 임상연구에서 CTO 환자에게 PCI가 필요한지에 대한 의문을 제기하면서 학계에서는 이들에게 최선의 치료법이 무엇인지에 대한 연구와 논의가 이뤄지고 있는 상황이다. 

울산의대 박승정 교수팀(서울아산병원 심장내과)은 지난해 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2017)에서 DECISION-CTO 연구 결과를 발표, 약물방출스텐트(DES) 시술이 가능한 관상동맥 CTO 환자에서 스텐트 시술과 최적의 약물치료 간 복합 심혈관사건 발생률은 차이가 없다고 제언한 바 있다.

또 지난해 미국관상동맥중재술학회 연례학술대회(TCT 2017)에서 공개된 ORBITA 연구 결과에 따르면, 중증 관상동맥협착증이 있는 안정형 협심증 환자 중 단일 혈관에 PCI를 받은 군은 가짜 PCI인 샴 시술(sham procedure)을 받은 군보다 운동능력 및 증상 완화가 더 개선되지 않았다(Lancet 2018;391(10115):31-40). 

이처럼 PCI를 반드시 시행해야 하는지에 대한 의문이 제기되는 가운데, 이번 연구를 주도한 미국 미네아폴리스 심장연구재단 Emmanouil S Brilakis 교수는 "ORBITA 연구 결과를 바탕으로 현재 CTO 환자 및 안정형 관상동맥질환 환자에게 PCI가 필요한지에 대한 여러 논쟁이 이뤄지고 있다"면서 "그러나 CTO 환자에게 PCI 시행 시 사용하는 장비 및 술기가 끊임없이 향상돼 왔다. 의료진마다 해석이 다를 수 있겠지만, 이번 결과에서는 하이브리드 접근법을 통한 PCI의 혜택이 있는 것으로 확인됐다"고 강조했다.

하이브리드 접근법 적용 시 스텐트 삽입 성공률 87%·시술 성공률 85%

PROGRESS CTO 등록연구에는 2012~2017년 미국, 유럽, 러시아의 20곳 의료기관에서 하이브리드 접근법으로 PCI를 받은 CTO 환자 3122명이 포함됐다. 88.5%가 증상이 있는 환자군이었고 64.3%는 안정형 협심증, 18.2%는 불안정형 협심증이 있었다. 평균 나이는 65세였으며, 85%가 남성이었다. 

CTO 환자의 목표 시술 병변은 우관상동맥(right coronary artery)이 55.2%로 절반 이상을 차지했고, 좌전하행동맥(left anterior descending)이 23.8%, 좌회선동맥이 19.9%(left circumflex)로 조사됐다. 

연구팀은 이들을 대상으로 PCI 후 스텐트 삽입 성공률(technical success rate) 및 시술 성공률(procedural success rate)을 평가했다. 스텐트 삽입 성공은 잔여 내경협착(residual diameter stenosis)이 30% 미만이고 앞방향 혈류(antegrade flow) 개통 정도가 심근경색 혈류(TIMI) 3등급인 경우로 정의했으며, 시술 성공은 병원 내 합병증 없이 스텐트 삽입에 성공한 경우로 설정했다. 

최종 결과 하이브리드 접근법으로 PCI를 받은 CTO 환자의 스텐트 삽입 성공률은 87%, 시술 성공률은 85%로 조사됐다. 스텐트 삽입 성공률은 병변 복잡성(lesion complexity)이 증가할수록 감소했다. 아울러 PCI 첫 시행 시 시술 성공률은 55%였으나, 실패한 이들에서 다양한 전략으로 시술이 이뤄지면서 이 중 79%가 시술을 성공적으로 마쳤다. 

하이브리드 접근법에 따라 75% 환자가 앞방향 wire escalation을 초기에 받았고, 복잡한 병변이 적은 환자일수록 시술 효과가 컸다. 반면 역방향으로 접근(retrograde approach)한 치료는 주로 복잡한 병변을 가진 환자군에서 효과적으로 적용됐다. 

이어 연구팀은 사망, 급성 심근경색, 뇌졸중, 응급 관상동맥우회술(CABG), 긴급한 PCI 재시술, 심낭 압전(pericardial tamponade) 등을 포함한 병원 내 MACE 발생률을 평가했고, 그 결과 3.04%에서 MACE가 발생한 것으로 보고됐다.

MACE 발생률은 시술에 실패한 환자군에서 7.54%로, 2.37%인 성공한 이들보다 발생률이 의미 있게 높았다(P<0.0001). 게다가 MACE가 없었던 환자군의 평균 입원 기간은 1일이었지만, 발생한 환자군은 6일로 MACE 동반 여부에 따라 입원 기간에서 차이가 있었다(P<0.001). 

Brilakis 교수는 "PROGRESS CTO 등록연구 시작 후 다양한 국가의 의료기관 및 환자에게 PCI를 시행한 결과, 동일한 시술 성공률, 합병증 발생률 등을 유지했다"며 "이번 결과를 토대로 임상에서는 의료진 또는 CTO 환자와 PCI 시행에 따른 위험 및 혜택을 논의할 수 있다. 향후 연구는 현재 의료기관의 시술 성적과 미래에 달성하고자 하는 목표와의 간격을 줄이는 데 중점을 둬야 할 것"이라고 제언했다. 

한편 연구팀은 CTO 환자에서 PCI의 혜택을 명확하게 입증하기 위한 SHINE-CTO 연구를 진행 중이라고 덧붙였다. 이 연구는 샴-대조군(sham-controlled) 단일기관 이중맹검 연구로 디자인됐으며, 총 142명의 환자가 등록됐다. 1차 종료점 분석은 올해 말 진행될 예정이다.