IMPROVE-IT 하위분석, 에제티미브 병용으로 LDL-C 55mg/dL 이하 조절·CVD 예방 확인
분석에는 총 1만 8144명의 ACS 환자가 포함됐다. 당뇨병을 동반한 ACS 환자(이하 당뇨병 환자)는 27%(4933명)였다. 전체 환자군의 LDL-C는 50~125mg/dL로, 입원 당시 LDL-C(중앙값)는 당뇨병 환자군이 89mg/dL, 당뇨병이 없는 환자군이 97mg/dL로 파악됐다.
이들은 심바스타틴/에제티미브 40mg 치료군(에제티미브군) 또는 심바스타틴/위약 40mg 치료군(위약군)에 무작위 분류됐다. 1차 복합 종료점은 심혈관질환에 의한 사망, 주요 관상동맥사건, 뇌졸중 등으로 설정했다.
먼저 당뇨병 환자군의 시간가중평균 LDL-C(time-weighted average LDL-C)는 에제티미브군이 49mg/dL로 67mg/dL인 위약군보다 의미 있게 낮았다. 당뇨병이 없는 환자군에서는 에제티미브군이 55mg/dL, 위약군이 71mg/dL로 조절되면서, 당뇨병 동반 여부와 관계없이 에제티미브군의 평균 LDL-C는 AACE 가이드라인에서 제시하는 극위험군의 목표치인 55mg/dL 이하에 도달했다.
이를 바탕으로 7년째 1차 복합 종료점 발생률을 평가한 결과, 당뇨병 환자군 중 에제티미브군은 위약군보다 그 발생률이 5.5% 낮았고 발생 위험은 15% 적었다(HR 0.85; 95% CI 0.78~0.94). 다만 당뇨병이 없는 환자군에서는 에제티미브군의 1차 복합 종료점 발생률이 위약군 대비 0.7% 낮아 두 군간 의미 있는 차이가 없었다(HR 0.98; 95% CI 0.91~1.04).
75세 이상의 고령의 경우 당뇨병 동반 여부와 관련 없이 에제티미브 병용요법의 심혈관질환 예방 혜택이 나타났다. 구체적으로 75세 이상의 당뇨병 환자군에서는 에제티미브군이 위약군보다 1차 복합 종료점 발생 위험이 20% 낮았고, 당뇨병이 없는 환자군에서는 21% 줄었다. 다만 75세 미만인 당뇨병이 없는 환자군에서는 에제티미브 병용요법에 따른 유의미한 심혈관질환 예방 혜택이 감지되지 않았다.
아울러 TIMI(Thrombolysis in Myocardial Infarction) 위험지수가 3점 이상인 환자군은 당뇨병 동반 여부와 상관없이 에제티미브 병용요법의 심혈관질환 예방 혜택이 컸다. 특히 당뇨병을 동반하지 않았지만 TIMI 위험지수가 3점 이상인 심혈관질환 고위험군 중 에제티미브군에서 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중 등의 발생 위험이 위약군보다 의미 있게 18% 감소했다(HR 0.82; 95% CI 0.71~0.93).
Giugliano 교수는 "심바스타틴/에제티미브 치료는 당뇨병을 동반한 ACS 환자뿐 아니라 당뇨병은 없지만 TIMI 위험지수가 3점 이상인 심혈관질환 고위험군에게 임상적 혜택이 있었다"면서 "이는 심혈관질환 예방을 위해 당뇨병 환자를 포함한 심혈관질환 극위험군의 LDL-C 목표치를 55mg/dL 미만으로 조절해야 한다는 AACE 가이드라인에 힘을 싣는다"고 강조했다.
"임상연구와 실제 진료현장은 달라…위험 대비 혜택·안전성 고려해야"
다만 심혈관질환 극위험군의 LDL-C를 강력하게 낮추는 치료전략은 임상연구에서 그 중요성을 확인했을 뿐, 실제 진료현장에서는 입증되지 않았다는 한계점이 남아있다. 때문에 체계적으로 디자인된 임상연구와 달리 실제 임상에서는 다양한 환자들이 병원을 찾기에 조심스럽게 치료를 진행해야 한다는 목소리가 나온다.
가톨릭의대 백상홍 교수(서울성모병원 심장내과)는 "실제 임상에서는 다양한 질환을 동반한 환자가 많고 고령이 상당하기에 임상연구와 달리 조심스럽게 LDL-C를 조절해야 한다. 약물끼리의 상호작용에 대한 위험 역시 고려해야 한다"며 "IMPROVE-IT 하위분석에서 심바스타틴/에제티미브 치료로 LDL-C를 낮출수록 심혈관질환 예방 효과가 있는 것으로 확인됐지만, 어느 정도까지 낮춰야 하는지는 아직 답이 내려지지 않았다. 항상 위험 대비 혜택과 안전성 등을 고려하면서 환자를 치료해야 한다"고 제언했다.